A POLÉMICA DAS MATERNIDADES

A decisão do Ministério da Saúde em proceder ao encerramento de algumas maternidades está a suscitar amplos movimentos de contestação local, envolvendo cidadãos, estruturas associativas, organizações sindicais e municípios, e constituindo um processo inédito a nível das questões da saúde.

Algumas opiniões sobre esta polémica terão a tendência para considerar que se trata de mais um episódio de reivindicações populistas e bairristas determinadas por meros jogos de interesses e de protagonismos locais.

Se em múltiplas áreas de actividade temos assistido a exemplos deste tipo, não creio que neste caso concreto das maternidades se possa enveredar por esta lógica de argumentação.

Todo o processo desencadeado em torno do encerramento de maternidades suscita muitas interrogações.

O Ministério da Saúde baseou-se num relatório técnico da Comissão Nacional de Saúde Materna e Neonatal para justificar a sua decisão política de proceder a esses encerramentos.

Este documento, divulgado no site oficial “portal da saúde” e denominado “Organização Perinatal Nacional”, coloca importantes questões e procura sintetizar a situação actual neste sector de prestação de cuidados de saúde.

No seu conteúdo existem algumas questões que, em minha opinião, merecem uma abordagem particular, nomeadamente:

? É afirmado que “a formação de obstetras tem sido insuficiente nos últimos anos” e que “há défice de enfermeiros especialistas em saúde obstetríca e em saúde infantil, representando os existentes cerca de metade dos necessários em ambas as especialidades”.
Relativamente à formação de médicos obstetras, a situação é coincidente com outras especialidades médicas e deriva da ausência de programação dos recursos necessários, a começar pelo estabelecimento arbitrário dos numerus clausus nas faculdades desde há largos anos.
Por outro lado, as vagas atribuídas anualmente para o internato da especialidade por parte do Ministério da Saúde também não se têm baseado nas necessidades previsíveis de recursos.
Assim, o envelhecimento acentuado de toda a estrutura etária da classe médica coloca delicados e preocupantes problemas, relativamente aos quais o Poder político continua a manifestar um claro desinteresse na procura de soluções estruturais.
Aliás, é o próprio documento a afirmar que “não há planos de formação dos profissionais necessários, previstos para o curto prazo”.

? Outra afirmação do documento é que “a dotação de recursos do sector público, que assegura a assistência de 90% dos partos, não pode se comprometida…”.
Tratando-se de uma posição de importância central na abordagem da situação existente, o documento não apresenta quaisquer propostas para garantir que essa dotação não seja comprometida, ao contrário do que faz noutras matérias.

? A questão da suposta “liberdade de escolha” para a realização dos partos coloca diversas interrogações que o documento não esclarece.
As grávidas da área geográfica de um hospital cuja maternidade é encerrada, usufruem do transporte garantido para qualquer outra maternidade ou só para aquela que passa a estar referenciada como alternativa?
E existem quaisquer garantias de que esse transporte seja integralmente assegurado no imediato, quando é o próprio documento a afirmar que “o transporte da grávida não está organizado”?

? Para as maternidades públicas são definidos a equipa perinatal tipo e o equipamento mínimo do bloco de partos.
É ainda estabelecido que “o número mínimo de partos que garantem uma eficiência e uma rotina perinatal com garantia de qualidade contínua é apontado para 1500 partos por ano, salvo situações viárias e geográficas especiais…”.
Segundo é referido no documento, tratam-se de definições da autoria do colégio da especialidade da Ordem dos Médicos.
Noutra página, são definidas as “competências dos hospitais privados”, o que implica, desde logo, uma comparação com os critérios estabelecidos para os hospitais públicos.
Nos hospitais privados não existem as exigências de 2 médicos da especialidade de ginecologia e obstetrícia, e de, pelo menos, 2 enfermeiras, uma das quais com a especialidade em saúde materna e obstetrícia.
Quanto ao equipamento mínimo, não é referida a exigência expressa de “uma sala de operações permanentemente disponível, com acesso directo da sala de partos”.
Relativamente ao número anual de partos nada é dito.


Este processo em torno do encerramento de maternidades não é específico do nosso país, tendo sido objecto de fortes polémicas em vários países desenvolvidos.

A título de exemplo, podem-se referir os casos da França e da Austrália.

Em França, o processo foi aprofundado no inicio de 2003 pelo então ministro da saúde Jean-François Mattéi, utilizando os mesmos argumentos genéricos contidos no documento adoptado agora no nosso país.

É importante referir que o número anual mínimo de partos estabelecido nesse país para encerrar maternidades foi de 1.000.
Um dos mais conhecidos obstetras franceses, Pr. Giraud, comentou na altura que “Estabelecer um limite em função do número de nascimentos não tem sentido. Os critérios de selecção das maternidades que devem encerrar deverão ser estabelecidos em função da qualidade dos cuidados oferecidos por estas unidades”. (www.egora.fr)

Como resultado deste processo, foi criada, em 2004, uma comissão nacional de defesa das maternidades por iniciativa de médicos, enfermeiros, sindicalistas e mães.

O jornal científico do Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, “BJOC”, na sua recente edição de Janeiro de 2006, publicou um artigo com o título “Does size matter? A population-based study of birth in lower volume maternity hospitals for low risk women”. (www.blackwell-synergy.com/toc/bjo/113/1)

Este estudo abrangeu 331.147 partos de baixo risco e comparou a mortalidade neonatal e a frequência das intervenções obstetrícas nas diferentes maternidades australianas em função da sua actividade anual.

A probabilidade de uma morte neonatal aparece como sendo menor nas maternidades com mais baixa actividade (100 a 500 partos/ano) em relação às maternidades tomadas como referência (> 2000 partos/ano).

Os indicadores de patologia obstetrícia são igualmente todos a favor das maternidades de menor actividade, tanto nas primíparas como nas multíparas.

Assim, na Austrália, não se encontra uma associação entre um prognóstico obstétrico e baixo volume de partos.

Naturalmente, que pode ser sempre argumentada a dificuldade de extrapolar estes dados para outro país, mas torna-se inevitável, em minha opinião, ter em conta este estudo e reflectir sobre as suas conclusões. Era indispensável que o referido relatório da Comissão Nacional de Saúde Materna e Neonatal tivesse abordado, com algum detalhe, os dados existentes no nosso país a nível da mortalidade neonatal e da mortalidade materna, de modo a existir uma melhor fundamentação das suas propostas de encerramento imediato de maternidades.

É óbvio que se uma maternidade não cumpre critérios mínimos de segurança e de qualidade dos cuidados prestados não pode manter-se em funcionamento. No entanto, estes critérios têm de ser igualmente cumpridos nos serviços públicos e privados, não sendo admissíveis disparidades de exigências para cada um deles.

Quanto ao critério determinante dos 1500 partos anuais, importa saber em que fundamentos técnicos, científicos e de qualidade se baseou a sua definição.

Como explicar, que em França tenham sido estabelecidos 1000 partos anuais e no nosso país a opção seja por um número substancialmente superior?

Em que evidências se baseiam estes números?

Mesmo quando os argumentos utilizados referem que os 1500 partos anuais são um número que garante manter uma rotina de qualidade e uma experiência médica adequada, colocam-se inevitáveis interrogações.

Por exemplo, uma unidade hospitalar faz 2000 partos anuais e tem 40 obstetras e outra faz 1000 e tem 10 obstetras, em qual delas os respectivos médicos possuem uma rotina que lhes confere maior experiência em função do ratio médico / n.º de partos efectuados?

A aplicação deste critério em função do número anual de partos implicará, forçosamente, o encerramento dos serviços privados onde se efectuam partos, dado que nenhum deles atinge os 1500. E isto, porque o Ministério da Saúde exerce a tutela para todo o sistema de saúde e não só para os serviços públicos, não podendo utilizar critérios díspares quando argumenta com a segurança das mães e dos recém-nascidos.

Finalmente, não é compreensível que o relatório seja tão peremptório nas suas propostas de que alguns blocos de partos devem ser imediatamente encerrados sem estabelecer um prazo transitório para garantia de implementação das alternativas, quando ele próprio reconhece que o transporte da grávida não está organizado.

Também não contempla soluções intermédias com vista a viabilização de alguns critérios que pudessem manter em funcionamento algumas das maternidades abrangidas pela decisão de encerramento.
No caso da carência de médicos obstetras, deveriam ter sido formuladas propostas de sensibilização de assistentes eventuais que se encontram com contratos precários noutras unidades hospitalares, nomeadamente a abertura de concursos de provimento na carreira hospitalar e a atribuição de incentivos á fixação nas zonas mais periféricas.
Apesar das muitas “certezas” da posição política do Ministério da Saúde, trata-se de um processo que ainda irá fazer “correr muita tinta”, acabando por demonstrar que nem sempre os relatórios técnicos são conciliáveis com a realidade social.


Mário Jorge Neves


* Artigo publicado no jornal " Médico de Família"