REFORMA DOS CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS
E A RECONFIGURAÇÃO DOS CENTROS DE SAÚDE

                                                                

I. Contexto global                         

 

Os Cuidados de Saúde Primários (CSP) são considerados, desde há três décadas, como o factor fundamental para o adequado desenvolvimento de uma política de saúde centrada nos cidadãos e nas suas elementares necessidades nesta área.

 

A Conferência Internacional de Alma-Ata (1978) aprovou uma declaração onde eram sublinhados, entre outros, os seguintes princípios:

 

·               A saúde, estado de completo bem-estar físico, mental e social, e não simplesmente a ausência de doença ou enfermidade, é um direito humano fundamental.

·               A promoção e protecção da saúde dos povos é essencial para o contínuo desenvolvimento económico e social e contribui para a melhor qualidade de vida e para a paz mundial.

·               Os cuidados de saúde primários são cuidados essenciais de saúde baseados em métodos e tecnologias práticas, cientificamente bem fundamentadas e socialmente aceitáveis, colocadas ao alcance universal de indivíduos e famílias da comunidade… .

·               Fazem parte integrante tanto do sistema de saúde do país, do qual constituem a função central e o foco principal, quanto ao desenvolvimento social e económico global da comunidade.

·               Representam o primeiro nível de contacto dos indivíduos, da família e da comunidade com o sistema nacional de saúde, pelo qual os cuidados de saúde são levados o mais proximamente possível aos lugares onde as pessoas vivem e trabalham, e constituem o primeiro elemento de um continuado processo de assistência à saúde.

·               Todos os governos devem formular políticas, estratégias e planos nacionais de acção para lançar / sustentar os cuidados de saúde primários em coordenação com outros sectores. Para esse fim, será necessário agir com vontade política, mobilizar os recursos do país e utilizar racionalmente os recursos externos disponíveis.

 

A Conferência de Ottawa, em 1986, reafirmou o espírito de Alma-Ata e aprovou a “Carta de compromisso com a promoção da saúde”, onde um dos 5 campos de acção definidos foi a “construção de políticas públicas saudáveis”.

 

A Conferência de Adelaide, realizada em 1988, teve como tema central as políticas saudáveis, definindo que “o principal propósito de uma política pública saudável é criar um ambiente favorável para que as pessoas possam viver vidas saudáveis”.

 

Considerou também que “a saúde é ao mesmo tempo um direito humano fundamental e um sólido investimento social” e que “os governos devem investir recursos em políticas públicas saudáveis e em promoção da saúde, de maneira a melhorar o nível de saúde dos seus cidadãos”.

 

A experiência internacional mostra que os sistemas de saúde com uma forte orientação para os CSP possuem melhores e mais equitativos resultados em saúde, são mais eficientes, têm custos mais baixos e atingem maiores graus de satisfação dos utentes.

 

Após a realização da Conferência de Alma-Ata, onde foi assumido o compromisso internacional para o rápido desenvolvimento dos CSP, Portugal foi um dos primeiros países da Europa a adoptar medidas com vista a atingir esse objectivo.

 

Em 1982, o primeiro diploma das carreiras médicas (D.L. n.º 310/82) criou as carreiras de clínica geral / medicina familiar e de saúde pública, e em 1983 foi criada a Direcção-Geral dos Cuidados Primários de Saúde.

 

Estas medidas representaram um ponto de viragem no desenvolvimento da política de saúde e foram um factor decisivo na progressiva melhoria dos indicadores de saúde do nosso país, colocando-os, em menos de 20 anos, nos primeiros lugares a nível internacional.

 

A rápida criação de uma rede nacional de Centros de Saúde, retomando a perspectiva já lançada em 1971 pelo Prof. Dr. Gonçalves Ferreira, permitiu o acesso generalizado dos cidadãos aos cuidados de saúde.

 

O conceito do centro de saúde foi-se consagrando gradualmente em substituição da anterior designação da “caixa”, nomeadamente nos principais centros urbanos.

 

Nos últimos anos, os Centros de Saúde têm vindo a debater-se com diversos problemas resultantes da acumulação das nefastas consequências das sucessivas políticas governamentais, principalmente devido ao escasso investimento neste sector da prestação de cuidados.

 

Deste modo, tem havido uma preocupante diminuição de profissionais de saúde nestas unidades, concretamente de médicos de família e de saúde pública, e um acentuado envelhecimento da estrutura etária dos profissionais no activo, bem como uma progressiva limitação na capacidade de resposta às necessidades dos cidadãos.

 

A concepção hospitalocêntrica imperante e o investimento político e financeiro que nela tem sido efectuada tem mantido e até agravado a inversão de efectivos médicos entre hospitais e centros de saúde, representando os primeiros um universo três vezes superiores.

 

A opção hostil para com uma política sustentada de desenvolvimento dos cuidados primários também surge bem evidenciada na definição dos mapas anuais de vagas para o acesso dos médicos mais jovens à formação nas especialidades, em que o número de vagas para as carreiras médicas de medicina familiar e de saúde pública é sistematicamente baixo.

 

Apesar das permanentes distorções e estrangulamentos ao desenvolvimento dos CSP, há que ter presente a situação objectiva actual em que se encontra este sector e formular várias medidas que permitam solucionar os problemas estruturais.

 

As soluções terão de ser encontradas no âmbito da matriz identificadora dos CSP, revitalizando os seus mecanismos de intervenção e consolidando os seus conceitos enquadradores.

 

A situação actual a nível dos Centros de Saúde é preocupante e impõe medidas urgentes com o objectivo de se evitar o integral esvaziamento das suas funções e da sua missão.

 

A manutenção desta situação e o adiamento da adopção de medidas adequadas, seriam a melhor forma de assegurar a inviabilização total dos Centros de Saúde e a sua consequente destruição ou a sua entrega a grupos privados.

 

Após cerca de 25 anos de existência do actual modelo de organização e de funcionamento dos Centros de Saúde não é possível protelar por muito mais tempo a introdução de medidas estruturais.

 

Não existe qualquer modelo que possa manter o cumprimento dos seus objectivos sem sofrer uma alteração organizacional durante todos esses anos de existência.

 

Naturalmente que a situação actual não é integralmente ultrapassável com a adopção exclusiva de uma reestruturação do modelo de organização, colocando-se também a necessidade de resolver as carências de efectivos profissionais e o próprio volume de verbas orçamentais destinadas a este sector de cuidados.

 

Como está amplamente divulgado há já algumas décadas, os CSP dizem respeito aos principais problemas de saúde das comunidades, são cuidados essenciais de saúde baseados em métodos e tecnologias cientificamente fundamentadas colocadas ao alcance universal dos indivíduos e das famílias, e integram um conjunto de acções de saúde que englobam a promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação.

 

Simultaneamente, importa lembrar que os CSP se orientam pelos princípios da universalidade, acessibilidade, continuidade, integralidade, responsabilização, humanização, equidade e participação social.

 

Ao contrário de algumas posições políticas que têm tentado reduzir os Centros de Saúde a meros aglomerados de gabinetes de consultas, os CSP são uma realidade muito mais vasta e rica assente no trabalho de equipas pluridisciplinares e multiprofissionais e onde as questões de planeamento, da promoção e educação para a saúde, bem como a prevenção da doença, assumem uma particular relevância.

 

Os CSP são reconhecidos como essenciais para o contínuo desenvolvimento económico e social, contribuindo para a melhor qualidade de vida dos cidadãos.

 

Assim, o actual processo em desenvolvimento da reforma dos CSP necessita de uma abordagem global que inclua as várias componentes de intervenção e que perspective soluções credíveis e desburocratizadas de articulação entre os vários níveis de prestação de cuidados.

 

A implementação do modelo das Unidades de Saúde Familiares (USF) representa uma medida inovadora de reestruturação da organização do trabalho nos CSP por parte da medicina geral e familiar, mas que não é susceptível de se confundir, por si só, com a reforma.

 

O funcionamento já existente de cerca de 60 Unidades de Saúde Familiares, envolvendo médicos de família, enfermeiros, outros técnicos de saúde e administrativos, é uma afirmação de vitalidade na aposta que estes profissionais fazem a nível da valorização e motivação dos recursos humanos e representa um movimento fundamental de inovação na reestruturação da organização do trabalho.

 

A reforma tem de contemplar, naturalmente, a área da Saúde Pública, entendidos estes serviços como os observatórios de saúde das respectivas áreas geográficas, com intervenção nos factores determinantes da saúde.

O papel dos médicos da carreira de saúde pública assume uma particular e insubstituível relevância, podendo definir-se a sua intervenção como epidemiologistas, organizadores de serviços, dinamizadores comunitários e autoridade de saúde, actuando como verdadeiros provedores da saúde das populações.

 

Neste contexto, torna-se urgente definir o modelo organizacional do Centro de Saúde, tendo em conta a existência da nova e importante realidade das USF em diversas das suas unidades e da necessidade de estabelecer as modalidades de articulação interna com os restantes serviços.

 

Tendo em conta que sem essa abordagem do modelo organizacional do Centro de Saúde as experiências inovadoras viradas para a revitalização dos CSP também não conseguirão subsistir, esta urgência é recíproca.

 

II. Princípios Gerais da Reforma

 

Com o objectivo de contribuir, de forma empenhada, para a revitalização dos CSP e da rede pública dos Centros de Saúde, a FNAM considera indispensável que se abra a negociação com os sindicatos, para além de um amplo debate público.

Desde já consideramos que devem estar presentes os seguintes princípios gerais:

 

 

 

 

1.            O Centro de Saúde é a unidade que materializa junto da respectiva população a intervenção de proximidade dos CSP.

Esta estrutura tem possibilitado uma intervenção integrada a nível das várias componentes dos CSP e assegurado, no essencial, a adequada cobertura das necessidades de saúde das respectivas populações.

A designação de Centro de Saúde tem de ser mantida, não por uma questão terminológica, mas porque encerra em si própria, um conteúdo bem definidor da missão que lhe cabe cumprir.

Depois de esta designação já ter conseguido impor-se na grande maioria da população em contraposição ao conceito de “caixa”, qualquer alteração significaria um inaceitável retrocesso no próprio conceito dos CSP.

Mesmo na eventualidade de, em algumas zonas do país, se colocar a possibilidade de agregar funcionalmente vários centros de saúde, a designação individualizada já existente deve ser mantida.

Nos casos em que se verifique a agregação funcional, deve ser adoptada a designação de “agrupamento de centros de saúde”, mantendo cada uma das unidades integradas o seu actual qualificativo geográfico.

 

2.      A constituição de “agrupamentos de centros de saúde” deve obedecer a critérios objectivos que impeçam o aparecimento de “soluções” locais ou regionais em função de interesses de grupo ou de disputas clientelares e/ou partidárias.

Impõe-se a necessidade de rentabilizar os recursos existentes e de centralizar as respostas em algumas áreas específicas, de modo a evitar desperdícios de meios técnicos e financeiros.

No entanto, as soluções deste tipo não podem ser padronizadas, tornando-se indispensável ter em conta a realidade concreta de cada situação, nomeadamente as diferenças marcantes entre os meios urbanos e rurais, e, nestes últimos, os casos de maior dispersão populacional. Acima de tudo, não podem ter como objectivo a resolução das carências de recursos motivadas por desastrosas políticas governamentais nesta área.

Nesse sentido, não é admissível que possam surgir, como já aconteceu anteriormente, propostas com amplos intervalos de números de habitantes em torno dos quais se estabeleça o critério de agregação funcional de centros de saúde.

O facto de cada agrupamento de centros de saúde dispor de um órgão de gestão centralizado, é outro elemento de reflexão obrigatória, dado que pode existir a tendência para criar “mega” estruturas, pesadas, ineficazes, burocratizadas e incapazes de efectuar o acompanhamento eficaz da actividade quotidiana.

As várias estruturas de direcção e de coordenação devem ter uma composição numérica diminuta, caso contrário replicarão a estrutura das Sub-Regiões de Saúde.

Aliás, a perspectiva de criar, em algumas zonas do país, agrupamentos de centros de saúde com abrangência distrital ou com universos populacionais demasiado grandes (fala-se em vários casos que ultrapassarão largamente os 200.000) é outro exemplo que pode configurar a procura de replicação dessas sub-regiões.

Ora, perspectivas deste tipo seriam a clara negação de qualquer processo de reforma e acabariam por manter o mesmo aparelho burocrático-administrativo,  ainda que adoptando designações diferentes.

Tendo em conta que um dos alicerces da reforma é a existência de equipas autónomas e a descentralização das instâncias de decisão, nada justifica que a gestão dos agrupamentos de centros de saúde assente em diversas estruturas e com uma composição numérica alargada.

Uma medida deste tipo anularia qualquer autonomia e descentralização funcional.

Entendemos que a reforma para ser efectiva tem de representar uma ruptura com os anteriores modelos já esgotados, reduzir o peso burocrático, tornar a estrutura de funcionamento mais célere na resolução dos problemas e adoptar um tipo de estrutura de gestão leve, agilizada, participada e eficiente.

A estrutura de gestão, conforme já referimos anteriormente, deve estar reduzida ao essencial da sua acção, não devendo integrar adjuntos e assessores que só se traduzem em maior peso burocrático e em maior diluição da responsabilidade gestionária.

Conforme verificámos ultimamente em diversos hospitais EPE, a proliferação de assessores e consultores tem significado maior emperramento institucional, maiores barreiras burocráticas e menores níveis de desempenho.

Esta situação resulta da transposição de concepções imperantes nalguns países, em que o peso do pessoal administrativo e de gestão é duas e três vezes superior ao dos profissionais de saúde.

O aumento da capacidade de desempenho dos serviços públicos de saúde depende da existência de profissionais de saúde em número adequado, de autonomia e de responsabilização, bem como de estruturas funcionalmente desconcentradas e com objectivos bem definidos.

Os serviços necessitam de mais profissionais de saúde e não de sectores burocráticos e parasitantes do sistema que se traduzem em substanciais acréscimos de custos, sem qualquer benefício económico ou de saúde para os cidadãos.

Prevendo-se, naturalmente, a existência de um director do agrupamento, consideramos que tem de possuir formação em gestão da saúde.

A gestão das unidades de saúde possui uma elevada especificidade que impõe formação própria nesta área.

A experiência já mostrou, de forma bem marcante, que a colocação de gestores de outras áreas de actividade nas unidades de saúde conduz, na generalidade dos casos, a resultados gravosos.

Os resultados verificados durante o anterior Governo com a colocação de gestores nas administrações dos Hospitais S.A. e em alguns centros de saúde, constituem uma demonstração inequívoca de que a gestão das unidades de saúde não é compatível com a importação mecânica de concepções ou modelos de gestão industrial.

Reafirmamos também a nossa posição de que as estruturas de gestão e os seus elementos têm de ser objecto de mecanismos de avaliação regular do seu desempenho e do cumprimento dos objectivos definidos.

No caso concreto do director do agrupamento de Centros de Saúde, a sua nomeação só deve efectivar-se após concurso público, em bloco com a Direcção Técnica, com apresentação do respectivo contrato-programa. Estes contratos, sujeitos a avaliação anual, têm de prever a demissão do cargo caso os objectivos aí consagrados não sejam atingidos no final do ano.

Este mecanismo permitiria implementar uma gestão mais transparente e responsabilizante, rompendo com as nomeações clientelares, cujos resultados têm sido bastante penalizadores para o desempenho e a própria credibilidade dos serviços públicos de saúde.

 

3.            A articulação entre os vários níveis da prestação de cuidados de saúde assume uma elevada importância no desempenho global dos serviços e na capacidade de resposta às necessidades dos cidadãos.

Desde logo, importa distinguir o conceito de articulação e as concepções de anexação dos CSP pelas unidades hospitalares.

Estas concepções têm surgido, mais recentemente, através do modelo de unidades locais de saúde e constituem um mecanismo hospitalocêntrico que conduz à diluição e absorção integral dos CSP.

 

Aquilo que consideramos indispensável é recentrar a prestação de cuidados nos CSP e estabelecer mecanismos de articulação eficazes entre os Centros de Saúde e os Hospitais da mesma área geográfica de referência.

Esta articulação terá de se processar no mesmo plano de igualdade institucional e de nível de importância da prestação que permitam o adequado desempenho específico de cada um dos níveis de cuidados de saúde e a resolução da maioria dos problemas pelos CSP, numa intervenção articulada e de proximidade.

 

 

4.            O Centro de Saúde, como unidade operacional e integradora dos CSP, deve manter-se no desempenho individualizado da sua missão, independentemente da sua eventual inserção num agrupamento de centros de saúde.

A criação das USF, apesar do número ainda reduzido de profissionais por elas abrangido, torna a gestão do Centro de Saúde mais leve e simplificada, tendo em conta as suas características descentralizadoras, de trabalho de equipa, de autonomia, de responsabilização e de contratualização dos objectivos.

Nesta medida, entendemos que os órgãos de gestão do agrupamento devem ser reduzidos ao essencial do cumprimento da sua acção.

 

   5.   Em termos de medidas concretas, defendemos a adopção das seguintes:

 

a)      Existência de um director do agrupamento de Centros de Saúde.

Este cargo não deve ser complementado com a existência de adjuntos ou assessores.

 

b)     Existência de uma direcção técnica, coordenada por um director, composto por profissionais das áreas mais relevantes – Medicina Geral e Familiar, Saúde Pública e Enfermagem.

 

c)   A nomeação do director do ACS e da direcção técnica, deve ser precedida de um concurso público na base da apresentação conjunta de um contrato-programa para 3 anos. Os cargos de gestão/direcção devem estar limitados a 2 mandatos, seguidos.

 

d)     Criação de uma unidade de saúde pública.

Relativamente a esta unidade importa ter bem presente que o perfil profissional dos médicos de saúde pública (DL nº 73/90) engloba as seguintes áreas de intervenção: administração da saúde, epidemiologia, nutrição, saúde ocupacional, saúde ambiental e saúde escolar.

Os serviços de SP deverão integrar as três áreas da saúde pública, correspondentes ao actual perfil técnico-científico dos seus profissionais - planeamento, epidemiologia e intervenção em programas e projectos de promoção e prevenção, actuando nos determinantes da saúde.

Isto significa que lhes competirá, nomeadamente, caracterizar e monitorizar o estado de saúde da população a seu cargo; identificar as suas necessidades em saúde (reais, mas sem descurar as sentidas); elaborar o plano local de saúde e estabelecer as suas prioridades; fazer a vigilância epidemiológica dos fenómenos de saúde e seus determinantes (sem esquecer as doenças emergentes, os problemas ambientais, etc.); monitorizar a execução de programas e projectos específicos (nomeadamente o PNV); avaliar o impacto na saúde da população das diversas intervenções; promover e participar na formação (contínua, mas também pré e pós-graduada, quer dos médicos de SP, quer de outros médicos e profissionais de saúde), bem como na investigação em saúde.

Para a execução destas competências, em cada agrupamento deve existir um único serviço/unidade funcional de SP, aproveitando-se, assim, não só as sinergias e melhor rentabilização dos parcos recursos humanos e materiais existentes, mas também se terá uma dimensão demográfica que permitirá extrair evidência científica das suas observações.

Como se verifica, as atribuições e competências profissionais dos médicos desta carreira ultrapassam, e muito, o âmbito da função de autoridade de saúde.

Aliás, o diploma das carreiras médicas estabelece que o médico de saúde pública deve “ cooperar com a autoridade sanitária “ e “ exercer os poderes de autoridade sanitária, quando designado “.

Nesse sentido, entendemos que as funções de autoridade de saúde têm de continuar a ser exercidas através de nomeação pessoal, não podendo ser confundidas com a acção global da unidade de saúde pública.

Como tal, ainda que o(a) médico(a) de saúde pública que exerce as funções de autoridade de saúde se integre na unidade de saúde pública, deve haver uma clara delimitação das suas atribuições e da cadeia hierárquica de responsabilização.

 

e)      Criação de mecanismo de coordenação e articulação efectiva com a rede de Cuidados Continuados Integrados.

 

f)       Criação de uma unidade relativa à utilização de meios de diagnóstico e terapêutica onde tal se justifique.

 

g)     Aos profissionais do agrupamento deve estar garantida a prestação de cuidados de S. Ocupacional. Criação do SSHST ao nível de cada Região, com a necessária organização/descentralização dos serviços.

 

h)     Criação de consultorias de especialidades hospitalares englobadas no âmbito da articulação entre os CSP e os Cuidados Hospitalares, que se realizem nos Centros de Saúde e mediante prévia referenciação dos médicos de família.

Estas consultas deverão ser asseguradas por médicos especialistas pertencentes ao hospital de referência geográfica, tornando-se um importante elemento da adequada articulação entre os níveis de prestação dos cuidados de saúde.

 

i)       Criação de um conselho consultivo ou da comunidade, integrada por representantes autárquicos e por outros elementos representantes das principais “forças vivas” da comunidade abrangida pelo Centro de Saúde ou pelo agrupamento de C.S..

Nas reuniões deste órgão devem participar, sem direito a voto, o Director Executivo e os Coordenadores da USP e da UCC.

 

j)        Cada Centro de Saúde ou associação/agrupamento de CS tem de adoptar programas de melhoria contínua da qualidade, com os consequentes mecanismos obrigatórios de avaliação das diferentes actividades, incluindo o desempenho da gestão.

 

k)     Deve ser consagrada a autonomia administrativa e financeira adequada ao cumprimento dos contratos-programa.

 

l)       Os quadros de pessoal devem estar adequados ao cumprimento dos objectivos e à dimensão geográfica e demográfica da sua intervenção.

 

m)   Os vários sectores profissionais devem integrar o quadro da unidade, sem o recurso a modalidades de contratação precária.

A enorme especificidade deste sector e as delicadas implicações da sua actividade impõem a existência de profissionais motivados, participativos e envolvidos activamente na definição e concretização dos objectivos institucionais.

Conforme está amplamente demonstrado a nível dos vários sectores de actividade, a qualidade crescente do desempenho profissional é inversamente proporcional à precariedade contratual e laboral.

 

n)     Os profissionais de saúde não integrados em USF, devem adoptar as mais adequadas modalidade de funcionamento e de organização do trabalho.

 

o)     Considerando a enorme preocupação pela elevação da qualidade do exercício profissional, devem ser planeados, com regularidade, programas de formação contínua.

 

p)     A formação de novos especialistas tem de estar consagrada como uma actividade normal do agrupamento.

 

q)     Estas unidades de saúde devem ser dotadas de sistemas de informação adequados aos seus objectivos institucionais, que as coloquem em rede entre si e com as respectivas unidades hospitalares de referenciação.

 

r)       Todos os serviços que se encontravam centralizados a nível das Sub-Regiões de Saúde devem ser reorganizados no âmbito das ARSs e dos Agrupamentos, de modo a evitar qualquer sobrecarga administrativa e burocrática para os agrupamentos de centros de saúde que limitaria a adequada concretização do seu objectivo nuclear: a efectiva prestação, em tempo útil, dos cuidados de saúde aos cidadãos e à comunidade.

 

 

III. O documento da Missão visando a reconfiguração dos CS

 

O documento divulgado recentemente pela Missão para os Cuidados de Saúde Primários e pelo Ministério da Saúde, suscita as seguintes apreciações:

 

1-      A opção pela designação de “agrupamento“ não suscita, da nossa parte, uma objecção. A questão fundamental que temos colocado é que a criação dos agrupamentos não deve levar ao desaparecimento da designação do “ centro de saúde “.

Ora, esta questão aparece salvaguardada no documento, de forma bem expressa ( pág. 8 ).

 

2-      Os critérios apresentados para a reconfiguração dos Centros de Saúde merecem a nossa concordância genérica.

Levantam-se-nos, contudo, sérias dúvidas sobre o enorme intervalo previsto de 50 000 a 200 000 habitantes, alertando-se desde já para a necessidade de se evitarem os valores aproximados ao extremo superior do intervalo. Se o objectivo é criar economias de escala, princípio com o qual se concorda inteiramente, importa que se tenham em conta outras experiências, nomeadamente internacionais, em que o limite máximo aponta para os 100.000 habitantes. Por sua vez, é necessário não esquecer outros factores importantes como sejam, a densidade populacional, acessibilidade ao hospital de referência, acessibilidade geográfica, índice de envelhecimento e índice de concentração urbana devem entrar em linha de conta nas propostas dos ACS.

 

3-      O documento afirma que “os ACS que irão emergir deste processo de reconfiguração poderão ser definidos como unidades de gestão, compostos por um ou mais centros de saúde, integrados na ARS, IP ou em Unidade Local de Saúde, EPE……”.

Não é admissível que a opção por uma ou outra fórmula seja colocada desta forma abstracta.

Têm de estar definidos os critérios para que se possam constituir Unidades Locais de Saúde, caso contrário verificar-se-ão arbitrariedades de todo tipo na adopção deste modelo ao sabor das conveniências de interesses locais e numa perspectiva de recriar as extintas sub-regiões de saúde como já se concretizou, e até por inadmissível antecipação a este documento, a nível do distrito de Portalegre.

 

4-      Não está bem explícito aquilo que é entendido como estrutura e modo de funcionamento da Unidade de Cuidados de Saúde Personalizados.

 

5-      No organograma está referido que o “Conselho Clínico” é constituído pelo director clínico e 3 adjuntos, mas na página 15 já são referidos 3 vogais. Consideramos que a designação adequada deve ser a de 3 vogais.

 

6-      O director executivo, segundo o documento, “ pode designar, em cada centro de saúde, um coordenador de unidade funcional como seu representante, primordialmente para contactos com a comunidade”.

Não existindo qualquer objecção da nossa parte a soluções deste tipo, há que salvaguardar expressamente que estas designações não implicam qualquer diminuição das atribuições decorrentes da respectiva actividade profissional, como, por exemplo, a diminuição da lista de utentes no caso dos médicos de família.

 

7-      Concordamos com os critérios genéricos referidos para a designação do director executivo, principalmente com a focalização na existência da formação em gestão na área da saúde; no entanto, defendemos que esses critérios sejam condições para apresentação a concurso público para este cargo.

 

8-      No Conselho Clínico, para o qual preferimos a designação de Direcção Técnica, um dos 3 vogais deve ser o médico de saúde pública que coordena a Unidade de Saúde Pública.

Considerando que esta unidade desempenha o papel de observatório de saúde e que possui uma acção abrangente num conjunto de áreas já referidas anteriormente, é indispensável a presença neste órgão do coordenador desta unidade.

Caso contrário, a intervenção deste órgão técnico não terá uma perspectiva de desenvolvimento local de uma política de cuidados de saúde primários, mas a sua focalização na actividade meramente assistencial de prestação directa de cuidados de saúde, o que representaria a perversão do próprio papel de um centro de saúde.

O âmbito de intervenção da Unidade de Saúde Pública definido na página nº 19 do documento da Missão vem confirmar que o coordenador desta unidade tem de estar presente no órgão técnico do agrupamento do centro de saúde.

 

9-      Nas competências do Conselho Clínico não está claramente consagrada a exigência de serem estabelecidos programas estruturados de melhoria contínua da qualidade.

Afirmar que deve “fixar procedimentos que garantam a melhoria contínua da qualidade dos cuidados de saúde” não é a mesma coisa do que estabelecer um programa nesta importante área.

Um programa é um instrumento agregador, coerente e articulado de um conjunto de procedimentos e não a mera fixação de procedimentos.

 

10-  Nestas competências também não é estabelecida a obrigatoriedade de estruturar a formação pré e pós-graduada, no caso concreto dos médicos a questão da formação dos médicos internos.

Esta é uma questão de grande relevância.

 

11-  O Conselho da Comunidade constitui uma importante consagração de um dos requisitos fundamentais, definidos internacionalmente, dos Cuidados de Saúde Primários, ou seja, a participação das comunidades.

Entendemos que as suas competências não se podem resumir a propostas e pareceres, mas têm de implicar um grau superior de envolvimento e de responsabilização, á semelhança do que acontece, por exemplo, nos países nórdicos e no Canadá.

Este conselho deve dar um parecer sobre o plano e o relatório de actividades do agrupamento de centros de saúde.

 

12- Relativamente ás coordenações das unidades funcionais, deve estar claramente salvaguardado, à semelhança do que já referimos anteriormente, que o desempenho desses cargos não implica a diminuição das correspondentes actividades profissionais

 

13- A consagração do instrumento da governação de saúde constitui um aspecto relevante do documento.

Por isso mesmo, consideramos que devia ser objecto de um maior desenvolvimento.

 

 

                                                                                                                       

Coimbra, 6 de Julho de 2007                              Comissão Executiva da FNAM