O SMZC/FNAM mobilizou no passado dia 1 de Abril, em Coimbra, cerca de 100 pessoas, a maioria médicos, muitos com responsabilidades de Gestão, membros de Conselhos de Administração de diversos hospitais da zona Centro, Administradores Hospitalares e outros trabalhadores da Saúde interessados na problemática da Gestão Hospitalar. O mérito da organização prende-se principalmente na actualidade do tema, nos pontos de vista polémicos, nomeadamente as visões empresarialistas da Saúde e da suposta superioridade da gestão privada em detrimento da gestão pública, além da evidente e quotidiana promiscuidade entre o privado e o público.

Desde logo, coloca-se a necessidade de desmistificar a questão da gestão pública e privada.

Aquilo que as distingue situa-se exclusivamente ao nível do quadro normativo legal em que são desenvolvidas e a quem se dirigem os ganhos obtidos. Ou seja, se esses ganhos revertem para os cidadãos ou para as contas dos accionistas.

O resto são técnicas de gestão que podem ser aplicadas com maior ou menor competência pelos seus executores directos.

A evolução nos últimos 30 anos de um País atrasado para o 12º lugar de qualificação Mundial da Saúde marca, indelevelmente, o esforço para o desenvolvimento da assistência médica estabelecendo, de facto e de direito, um Serviço Nacional de Saúde modelar e respeitado. Dever-se-á salientar a história das tão desgastantes reuniões e discussões havidas para a defesa do SNS, do passado Serviço à Periferia, das Carreiras Médicas e toda a legislação fundamental para a qualificação e diferenciação da assistência médica em Portugal. A Constituição Política Portuguesa, agora tão contestada, incluiu séria e justamente um Serviço de Saúde universal, geral e tendencialmente gratuito.

Relembrar que a equidade em saúde implica:

-Igualdade de acesso para iguais necessidades;

-Uso igual de serviços para necessidades iguais;

-Respeito pelas diferenças;

-Igual qualidade e atenção para todos.

Respeitando as peculiaridades de cada caso, em termos: económicos, demográficos, geográficos, sociais e culturais sem discriminação de idade, sexo, raça ou religião.

Um Serviço Nacional de Saúde inovador não deixa de necessitar de uma organização hierárquica sustentada na igualdade, de oportunidades, na seriedade e rigor da progressão profissional. A defesa das Carreiras Médicas, é uma garantia de qualidade assistencial e de diferenciação técnica, e não um factor bloqueador ao desenvolvimento, como se comprova na evolução histórica.

Defendemos (proposta apresentada em Agosto de 2005 à Tutela) que o futuro modelo da carreira médica hospitalar possa ser aplicado, a todos os hospitais que integrem a rede do S.N.S., independentemente do regime jurídico ou modelo de gestão (Hospitais SPA, EPE, futuros PFI, gestão privada), de forma a facilitar a mobilidade dos profissionais entre instituições e garantir a qualidade da medicina prestada.

Estruturação geral da Carreira deve assentar numa estrutura piramidal por categoria profissional, progressão na vertical (categorias) e evolução na horizontal (escalões) e uma remuneração assente em competências (avaliação externa - Graus), no desempenho (avaliação interna) e um terceiro eixo, considerando a criação de um sistema de incentivos (contratualização e avaliação).

Da análise das Leis de gestão hospitalar em Portugal, um dos pontos mais importantes a salientar e desenvolvido pelo Prof. Coutinho de Abreu (FDUC) foi a inconstitucionalidade (ver art. 89º da CRP) do DL nº 233/2005, de 29 de dezembro dos Hospitais EPE pela ausência de representante eleito dos trabalhadores, no C.A., visto que os trabalhadores dos Hospitais EPE têm direito de eleger um representante para os C.A., nos termos do art. 31º, 1, 2 e 3 da Lei nº46/79.

Além disso, também juridicamente foi reforçada a tese de que regime jurídico SA ou EPE aparecem como desnecessários mas também como inconvenientes para a (necessária) reforma dos hospitais públicos. As (ou algumas) figuras jurídicas têm também o seu "espírito", não são absolutamente neutrais. O espírito da S.A. está carregado de economia, lucro, capitalismo, logo contrariando as regras especificas do sector da saúde.

A deficiente gestão dos recursos materiais e humanos do nosso SNS constitui a causa principal do seu angustiante estado actual em termos de gestão.

O desperdício resultante da não utilização, da utilização indevida e da utilização abusiva dos recursos atinge, pelo menos, os 25 a 30%.

Por sua vez, o sistema centralista de organização da produção não é indutor da eficiência na utilização dos recursos nem da adequação da produção às necessidades e exigências dos consumidores/doentes.

Não tem havido um mínimo de responsabilização dos directores de departamento, serviço ou secção, a qualquer nível.

A necessidade de inovação e reorganização da Saúde em Portugal, o aumento da produtividade e diminuição do desperdício não justificam a intenção privatizadora da tão propalada bandeira da empresarialização e da gestão privada; estes formatos pseudo inovadores demonstraram já a sua verdadeira razão noutros Países como a Inglaterra, Chile e mesmo nos EUA. O capitalismo tem por fim o lucro. Saliente-se, contudo, não ter sido a gestão empresarial/privada impeditiva da derrocada de grandes empresas, como a Enron e a WorldCom.

Neste momento coexistem no SNS três sistemas de gestão diferentes que contribuem para agravar o conflito público - privado, e que geram ineficiências:

- Sistema de Gestão Público Administrativo que coexiste com a promiscuidade público – privado;

- Sistema de Gestão Privado, assente na exploração privada de instalações e de equipamentos adquiridos com fundos públicos, e de serviços clínicos financiados pelo OE, que agrava conflito público-privado;

- Empresarialização, ou a Gestão Economicista da Saúde que agrava o conflito entre bem público, que é a saúde, e a necessidades de reduzir o financiamento do Estado para reduzir défice orçamental.

A promiscuidade público-privado é a principal causa da falta de produtividade nos serviços hospitalares (" A Doença da Saúde " do Professor Manuel J. Antunes,: -pág. 46). Por sua vez, o conflito público/privado entre o Ministério da Saúde e entidades privadas, como no caso do Hospital Amadora-Sintra, demonstrou os maiores custos para o OE e nenhuma melhoria de cuidados, antes pelo contrário mais custos de ineficiência.

A análise dos indicadores dos Hospitais S.A. não é pacífica: não se comprovou seriamente uma superioridade em relação à gestão pública (Hospitais do sector SPA), nem que esta última não possa ser melhorada com a aplicação de conceitos inovadores e de racionalidade; não há necessidade de privatização para agilizar e rentabilizar a gestão hospitalar; a aplicação de conceitos de lucro na Saúde é inadequada e perigosa.

Este Sistema pressupõe a obrigatoriedade de separação clara dos sectores público-privado.

Não há necessidade de empresarialização para existir uma boa gestão, como se comprova, em Serviços com Directores empenhados, sérios e qualificados; a gestão deverá ser orientada por princípios de eficiência e eficácia técnicas, com elevado grau de responsabilização.

Como tal, há que implementar medidas que conduzam á criação de um clima institucional favorável à inovação, que só pode ser alcançada quando são estimuladas a formação e a aprendizagem contínuas. Caso contrário, assistiremos á decadência inexorável das unidades hospitalares.

A partilha de responsabilidades e de informação, a determinação de objectivos e a programação coerente e sustentada, a qualificação e credibilização da Saúde, não têm que criar precaridade laboral (contratos individuais de trabalho sem contratação colectiva, como acontece actualmente nos hospitais EPE), não se retratam na desqualificação e indiferenciação dos médicos e na criação de mão de obra barata, de tipo mercenária.

Tudo o que é realmente importante na gestão de um HOSPITAL ocorre dentro dos diversos serviços. A melhor equipa de gestão hospitalar não consegue nada sem uma boa colaboração (e gestão) dos Directores de Serviço.

Logo, quem quiser melhorar a gestão de um hospital deve começar a nível dos Serviços.

É de fundamental importância proceder á desgovernamentalização das nomeações dos cargos de gestão, a começar pelos conselhos de administração, obedecendo estas a orçamentos-programa baseados naquilo que cada hospital "deve fazer".

De acordo com esta perspectiva, os directores de serviço deveriam ser nomeados em função da apresentação prévia de um contrato-programa devidamente articulado e hierarquizado com a missão definida globalmente para o hospital.

No final de cada ano, todas as actividades do hospital teriam de ser objecto de uma avaliação criteriosa, na base de parâmetros objectivos e de uma efectiva responsabilização pelos resultados obtidos.

Assim, sobressai a importância decisiva de existirem fortes estruturas intermédias de gestão e dotadas de grande capacidade operacional.

A departamentação adequada dos serviços e directores de serviço dispondo de meios, de autonomia e de maior responsabilidade, são aspectos indissociáveis de um clima organizacional inovador e dinâmico.

No fundo, trata-se de assumir o papel central da gestão clínica como barreira á intromissão de critérios e métodos alheios aos objectivos assistenciais aos doentes.

Em suma: da necessidade de gestão inovadora o mais importante é a responsabilização das chefias intermédias, a descentralização, a implementação determinada de Centros de Responsabilidade Integrados (CRIs), não consubstanciadas nas tímidas experiências nacionais, atribuindo a cada um a "necessária autonomia a fim de se conseguir a adequada desconcentração de poderes e correspondente repartição de responsabilidades" (art. 7º do DL nº 19/88 de 21 de Janeiro).

Para isso, é necessário GESTÃO PÚBLICA DA SAÚDE orientada por critérios de eficiência, eficácia e responsabilização que exija a nível de cada unidade de saúde e também de cada serviço:

• Um plano e um orçamento elaborado com a participação dos profissionais;
• Um Plano e um orçamento que garanta a plena e eficiente utilização dos meios e orientado para a satisfação das necessidades dos utentes/doentes;
• Necessidade de responsabilização aos vários níveis pelo cumprimento do plano e do orçamento;
• Incentivos de desempenho para discriminar positivamente os profissionais pela qualidade e eficiência, e nunca para evitar custos necessários ou para que o doente seja preterido em função da despesa.

A política orçamentista e economicista da Saúde, encoberta numa linguagem técnica de chavões mais ou menos imperceptíveis, não são garantia de equidade assistencial; a Saúde é um bem público, substituir doente por cliente, chamar de mercadoria aos cuidados de saúde, faz adivinhar um futuro incerto e obscuro, que poderá conduzir perigosamente à mercantilização e desumanização da Saúde.

A alternativa passa por:

• Um Sistema de Gestão Público orientada pelos princípios da eficácia, da eficiência e responsabilização, que elimina o conflito público – privado e que visa garantir a sustentabilidade do SNS;
• Racionalidade/optimização de escassos recursos com uma gestão de proximidade (CRI);
• Gerir de acordo a obter ganhos em saúde, traduzidos em resultados com qualidade e eficiência;
• Colmatar as necessidades de saúde das populações da sua área de abrangência, sem comprometer a equidade.

Na palestra final, o Vice-presidente da FNAM, Mário Jorge, colocou aos médicos hospitalares as seguintes interrogações e desafios:

- Os médicos estão dispostos a romper com as concepções atávicas que imperam na generalidade dos serviços?

- Estão dispostos a assumir maiores responsabilidades na gestão e inovação dos serviços?

- Estão dispostos a assumir uma avaliação dos resultados dos seus serviços?

- Estão dispostos a tomar a iniciativa de serem o "motor" das mudanças?

- Estão dispostos a desenvolverem movimentações que promovam a gestão clínica e a desgovernamentalização dos hospitais?

O SMZC/FNAM continua empenhado na dinamização de uma mudança que reforce a autonomia e a independência técnico-científica da profissão médica, e a qualidade dos cuidados prestados aos cidadãos.

Só com a participação activa da grande maioria dos médicos é possível impor esta agenda de mudança.

A Direcção do SMZC