Os Médicos e a Gestão: que desafios?
 

A gestão constitui, sem dúvida, uma das questões fundamentais que se colocam ao desempenho das unidades de saúde e dos seus profissionais.

Em termos de metodologia de análise, há que ter em conta o contexto geral da realidade dos serviços, de modo a permitir a definição de soluções credíveis e adequadamente sustentadas.

Como sabemos, as partes não podem ser correctamente compreendidas independentemente da sua relação com o todo. E a gestão é uma das partes de um todo, vasto e cheio de contradições.

Partindo deste princípio, importa ter bem presente alguns aspectos relativos ao contexto geral, com particular incidência a nível dos médicos.

Durante várias décadas, os médicos mantiveram sempre a iniciativa política no âmbito da sua profissão e a nível das instituições de saúde.

A partir das grandes movimentações médicas do final da década de 1950 e da publicação, em 1961, do “ Relatório sobre as Carreiras Médicas”, os médicos influenciaram decisivamente as mudanças e tornaram-se o “motor” do progresso da saúde no nosso país.

O referido relatório, ao contrário do que parece pelo título, teve como objectivo fundamental definir um amplo conjunto de medidas com vista á integral reestruturação do sistema de saúde então vigente.

Como o nosso país vivia sob um regime ditatorial onde eram expressamente proibidas discussões sobre questões políticas, o grupo de médicos que liderou este movimento adoptou a atitude hábil e inteligente de dissimular o seu verdadeiro alcance com uma aparente restrição do debate á exigência de criação das carreiras médicas.

Quem já tiver lido este relatório pôde verificar que a abordagem aí efectuada demonstra a existência de uma íntima ligação entre o desenvolvimento dos serviços públicos de saúde e a estruturação das carreiras médicas.

Por outro lado, muitas das suas apreciações mantêm uma impressionante actualidade.

A título de exemplo, cito as seguintes:

- “ A medicina, como outros ramos das ciências humanas, tem de adaptar-se ao ritmo do mundo moderno, porque constitui um dos seus factores de progresso. A adaptação pode obrigar a introduzir modificações no exercício profissional e exigir até o sacrifício de hábitos, de costumes e de prerrogativas, mas não exige a abdicação das normas basilares da ética profissional. E no caso de a exigir, o dever do médico é opôr-se-lhe, se por outro meio não as puder fazer respeitar”

- “Está dito e redito, mas parece que só agora começa a entender-se que a execução de qualquer plano de saúde tem de contar, como dado primordial, com o concurso dos médicos e que hoje, mais do que nunca, o seu trabalho vale pela qualidade científica e técnica e depende da organização que o estrutura e integra”.

- “As carreiras não se compreendem desarticuladas do sistema assistencial, tanto mais que todo ele tem por ponto de apoio a clínica”.

- “Economiza-se onde devia gastar-se, gasta-se onde se devia economizar.

Resultado: a assistência é inferior e caríssima.

Dito noutros termos: a pequena produtividade dos serviços é um índice do seu fraco desenvolvimento técnico e administrativo”.

- “Não destruir nada, antes de se ter a certeza de que pode substituir-se com vantagens”.

 

Apesar das duras condições de repressão política do regime fascista, os médicos mantiveram a pressão e as movimentações reivindicativas conseguindo impor medidas fundamentais.

Em 27 de Abril de 1968, foi publicado o Decreto nº 48357 que estabeleceu o “Estatuto Hospitalar”, cujo conteúdo procedeu também á previsão da posterior criação das carreiras profissionais para administradores, farmacêuticos e médicos.

A título de curiosidade, importa referir que o seu artigo 35º afirmava que “ em ordem a conseguir a maior eficiência técnica e social, os estabelecimentos e serviços hospitalares devem organizar-se e ser administrados em termos de gestão empresarial, garantindo á colectividade o mínimo custo económico no seu funcionamento”.

Como acabámos de verificar, a questão da gestão empresarial nos hospitais não é uma descoberta recente.

Em 1971, o então secretário de estado da saúde, médico, Prof. Dr. Gonçalves Ferreira, publicou o primeiro diploma específico das carreiras dos profissionais de saúde  (Decreto nº 414/71).

Em 1982, já em pleno regime democrático, foi publicado o primeiro diploma das carreiras médicas, o DL nº 310/82, e em 1990 foi publicado um novo diploma, o DL nº 73/90, que se encontra ainda em vigor.

De 1974 a 1988, e na sequência da restauração do regime democrático, os conselhos de administração dos hospitais eram eleitos pelos respectivos profissionais e encontravam-se numa situação de clara autonomia face ao Poder político.

Podemos, naturalmente, ter as mais diferentes opiniões sobre este modelo e até considerar que a eleição, por si só, não garante a escolha mais competente. No entanto, o modelo que o veio substituir em 1988, por iniciativa da então ministra Leonor Beleza, traduziu-se na maior perversão da gestão hospitalar ao introduzir o princípio do comissariado político e ao transformar os hospitais em “agências de emprego” para as clientelas do partido no Poder em cada momento.

Esta constatação não significa que no universo dos nomeados ao longo dos anos não tenham sempre existido diversos profissionais competentes e empenhados, mas o princípio da nomeação política introduziu uma lógica cujas consequências não estão ainda devidamente avaliadas.

Grande parte dos médicos, ainda que discordando desta medida, acomodou-se á situação, outros passaram a acotovelar-se junto dos aparelhos partidários para conseguirem a sua nomeação, enquanto que outro sector manteve a sua firme oposição, mas tornou-se descrente de qualquer possibilidade de efectiva melhoria no funcionamento das suas unidades hospitalares.

É indispensável salvaguardar que estes posicionamentos são transversais em termos políticos e partidários e não resultam de arrumações segundo lógicas simplistas.

Assistimos a desempenhos desastrosos de múltiplas administrações hospitalares, em que os seus elementos nunca foram responsabilizados, nem objecto de qualquer avaliação da sua gestão.

Esta chocante impunidade tem-se traduzido em situações de contínua circulação de alguns elementos por vários órgãos de gestão dos serviços de saúde.

Do ponto de vista mais geral, verificamos que nos últimos 15 anos se tem desenvolvido uma enorme fragmentação dos interesses dos médicos, enquanto classe profissional.

Esta crescente multiplicidade de interesses contraditórios determinou que fossem privilegiados objectivos imediatos de índole pessoal ou de grupos, que se aprofundasse o desinteresse pela procura de soluções globais e se agudizasse a indisponibilidade de participação sócio-profissional e associativa.

Depois da última grande acção reivindicativa dos médicos que impôs uma negociação vantajosa em torno do DL nº 73/90, tem sido havido uma contínua degradação da capacidade de mobilização e de intervenção, permitindo a emergência de vários protagonistas no campo deixado em aberto.

Por vezes, há quem discuta sobre a invasão de “terrenos” médicos por este ou aquele sector profissional ou sobre a hegemonização da gestão por outro sector, mas para além de palavras mais ou menos inflamadas, qual é a disponibilidade de participação em acções concretas para inverter o curso de nefastas medidas ou acontecimentos?

Assim sendo, por correctas e oportunas que sejam as formas de intervenção reivindicativa desencadeadas por uma organização médica, os resultados práticos não poderão ter grande êxito.

Esta apreciação crítica visa tão somente manifestar a convicção pessoal que só a partir de uma exigente avaliação das forças e fraquezas que caracterizam a nossa classe profissional num dado momento estaremos em condições de traçar objectivos realistas e de nos mobilizarmos em torno deles.

Fazer apreciações agradáveis, cheias de lugares-comuns e de conteúdo asséptico é aquilo que mais tem proliferado em múltiplas iniciativas médicas. O resultado prático destas apreciações é conduzir ao agravamento do quadro geral e prestar um bom serviço a muitas entidades menos aos médicos que continuam a ser confrontados com a degradação de aspectos essenciais da sua profissão e a serem atingidos por medidas atentatórias da sua dignidade.

Partindo desta realidade, importa considerar os diferentes desafios que a gestão dos hospitais coloca aos médicos.

Nos últimos 5 anos, as questões relativas á gestão hospitalar tem suscitado abundantes abordagens da parte de muitos intervenientes e sido um tema exposto ás mais sofisticadas mistificações políticas e ideológicas.

Uma dessas mistificações tem sido desenvolvida em torno da empresarialização e da suposta superioridade da gestão privada. Se existisse, de facto, essa superioridade, não assistiríamos todos os dias a falências de empresas, inclusive, de grandes consórcios multinacionais como a Enron e a WorldCom.

Ainda neste âmbito, somos confrontados com a sistemática oposição entre a gestão pública e a gestão privada.

Segundo os ideólogos desta campanha, a gestão pública seria sempre ruinosa, conduziria a graves desperdícios e traduzir-se-ia por baixos níveis de eficiência. Além disso, o Estado é sempre um mau gestor, não demonstrando capacidade para rentabilizar os recursos existentes e gerando uma permanente insatisfação dos cidadãos. Quanto á gestão privada, a sua própria natureza seria, desde logo, uma garantia de êxito e um espaço de inovação e de dinamismo.

Ao acompanharmos a experiência recente de diversos países, podemos verificar facilmente que estes argumentos são adoptados em todos eles, numa coincidência que vai até á “vírgula”.

De facto, estamos perante um manual elaborado, num primeiro momento, em meados da década de 1980, pelo Banco Mundial e que foi objecto de um maior aprofundamento teórico a nível do seu relatório intitulado “Investir em Saúde”, emitido em 1993. Posteriormente, a OMC (Organização Mundial do Comércio) e a OCDE, através do Acordo Multilateral de Investimentos, generalizaram estes conceitos neoliberais com vista á integral alienação privada dos serviços públicos, nos quais se incluem, naturalmente, os serviços de saúde.

Desde logo, coloca-se a necessidade de desmistificar a questão da gestão pública e privada.

Aquilo que as distingue situa-se exclusivamente ao nível do quadro normativo legal em que são desenvolvidas e a quem se dirigem os ganhos obtidos. Ou seja, se esses ganhos revertem para os cidadãos ou para as contas dos accionistas.

O resto são técnicas de gestão que podem ser aplicadas com maior ou menor competência pelos seus executores directos.

Os argumentos falaciosos de muitos supostos especialistas da gestão empresarial na saúde, mereceram da parte do Prof. Theodore Marmor, prestigiado académico americano, na conferência que realizou em Lisboa, a 9/1/98, as seguintes afirmações:

- “O realismo sobre o que a gestão pode e não pode fazer livra-nos de aderir ás soluções perigosas oferecidas pelos inovadores e ajuda-nos a moderar o nosso desapontamento quando verificamos que uma boa gestão não nos livrou dos males do mundo. Os gurus, quer nos convençam quer não, levam-nos tempo e energia, enganam uma apreciável quantidade de ingénuos e desviam o debate dos temas que merecem realmente atenção”.

- “Os objectivos de qualquer instituição são múltiplos, contraditórios e instáveis. Seria espantoso que uma só abordagem pudesse contemplar diferentes objectivos e, muito menos, alterações de prioridades ao longo do tempo.

Instituições como os hospitais desempenham múltiplas tarefas, que implicam diferentes estruturas e técnicas organizacionais, diferentes abordagens de gestão.

Quando um guru diz que ter objectivos múltiplos é não ter objectivo nenhum, deve ser atirado ao lago mais próximo”.

 

Estes modelos de empresarialização foram inicialmente aplicados por uma equipa de economistas de Chicago, liderada por Milton Friedman, no Chile, a seguir ao golpe do ditador Pinochet, e tiveram como objectivo testar a  sua viabilidade fora do contexto político e social dos Estados Unidos.

Após alguns anos, foi iniciada a sua aplicação a nível europeu, começando pela Grã-Bretanha durante o governo de Margaret Thatcher.

Em 1988, o primeiro alvo escolhido foram os cuidados primários com a constituição dos Fundholdings e em 1992 o modelo PFI ( Private Finance Initiative ) começou a ser aplicado aos hospitais.

No entanto, há que esclarecer que este modelo foi generalizado a outros serviços públicos como transportes, escolas, esquadras da polícia e até prisões.

Durante o governo trabalhista de Tony Blair a designação foi mudada para PPP (Parcerias Público-Privadas ), embora o modelo seja rigorosamente o mesmo.

Quer o anterior quer o actual governo britânico desenvolveram uma intensa acção de propaganda em torno desta medida, apresentando-a como a solução milagrosa para garantir melhores desempenhos da gestão, maior facilidade de acesso dos cidadãos á saúde, resolução das listas de espera e qualidade assistencial muito acrescida.

Nos últimos anos, este modelo tem vindo a ser aplicado em diversos países, apesar dos resultados desastrosos que tem demonstrado na Grã-Bretanha.

Após cerca de 14 anos de experiência neste país, verificamos que as PFIs/PPPs agravaram todos os problemas existentes, foram o pretexto para encerrar dezenas de hospitais públicos e eliminar largos milhares de camas hospitalares, tornaram mais difícil a acessibilidade, contribuíram para o rápido aumento das listas de espera e determinaram o despedimento de dezenas de milhares de profissionais de saúde, incluindo médicos.

Um relatório britânico publicado há cerca de 3 anos referiu que os 2 países que estavam a comprar, nessa altura, mais Know-How á Grã-Bretanha a nível das PPPs eram Portugal e a África do Sul.

Em 2002, o actual governo britânico criou um outro modelo designado “ Foundation Hospitals”.

Trata-se de uma fórmula aplicada aos hospitais públicos através da introdução do capital social e da assembleia de accionistas.

Em Portugal, estes modelos de gestão hospitalar tiveram a sua primeira consagração legal em 1999 com a Resolução do Conselho de Ministros nº 162/2001, que criou a missão “Parcerias-Saúde”, e com a Resolução do Conselho de Ministros nº 41/2002, que aplicou as EPEs ás unidades hospitalares.

Importa recordar que esse governo tinha como ministro da saúde o Prof. Dr. Correia de Campos.

O governo seguinte, tendo como ministro da saúde o Dr. Luís Filipe Pereira,  fez aprovar na AR a Lei nº 27/2002, que consagrou a criação dos hospitais SA, muito á imagem e semelhança dos “Foundation Hospitals”.

Como todos pudemos verificar, estes hospitais SA, dispondo de maiores facilidades burocrático-administrativas e financeiras, não conseguiram fazer mais e melhor do que os restantes hospitais públicos.

Pelo contrário, acumularam dívidas, não aumentaram a capacidade de resposta aos cidadãos e até o capital social se foi esfumando para pagamento de despesas correntes.

Com este quadro aqui esboçado de forma sintética, coloca-se a questão nuclear de procurar soluções alternativas que não permitam a continuação da manipulação da vida quotidiana das instituições hospitalares por funcionários dos aparelhos partidários ou por governos para quem a saúde se resume a uma qualquer mercadoria e para quem os profissionais de saúde são meros executantes acríticos e acéfalos.

Como sabemos, a saúde, e em particular as unidades hospitalares, tem conhecido nas últimas décadas uma permanente revolução tecnológica com a introdução sucessiva de novos e mais sofisticados meios técnicos, e um desenvolvimento contínuo do conhecimento científico a nível diagnóstico e terapêutico.

Como a experiência histórica demonstra, de forma clara e objectiva, todas as revoluções tecnológicas determinaram sempre uma mudança radical nos métodos de organização da produção e do trabalho. Ora, de uma maneira geral, esses métodos mantêm-se quase intactos nos nossos hospitais há várias dezenas de anos.

Como tal, há que implementar medidas que conduzam á criação de um clima institucional favorável á inovação, que só pode ser alcançada quando são estimuladas a formação e a aprendizagem contínuas. Caso contrário, assistiremos á decadência inexorável das unidades hospitalares.

O Ministério Federal da Saúde do Canadá, há cerca de 2 anos, definiu aquilo que considera ser a gestão moderna ao dirigir-se aos seus profissionais de saúde com as seguintes palavras:

- “ A gestão moderna é como um rio atravessando a paisagem da vossa vida profissional.

Para encontrar a melhor maneira de navegar neste rio, vós deveis prestar atenção não somente ao rio em si, mas a todo o seu ambiente envolvente. Isto significa colocar as questões correctas e integrar os instrumentos de gestão da maneira mais eficaz possível para atingir os resultados. Como o rio, a gestão moderna representa bem mais do que um modelo, uma estratégia e um plano de acção. Trata-se de promover uma cultura de gestão centrada sobre os nossos valores, a nossa missão e os nossos objectivos, e que aspira á excelência”.

 

Os hospitais são organizações complexas, com múltiplos serviços de natureza diferente e aglomerando um elevado número de profissionais de áreas distintas.

Estando fortemente dependentes de tecnologia sofisticada, os hospitais estão sujeitos, de forma inevitável, a grandes mutações e a um elevado grau de incerteza nos resultados.

Os hospitais não podem ser encarados isoladamente, mas como um elemento, ainda que importante, de um sistema integrado, o qual inclui os cuidados primários e os cuidados de carácter social.

Uma questão que se coloca a nível das unidades hospitalares é a necessidade de existir uma clara definição da sua missão.

Segundo Federico Tobar, “ a missão é a contribuição da instituição á sociedade”, constituindo o pilar da estratégia.

Ainda segundo este autor, a definição da missão é a mais poderosa ferramenta de gestão que uma organização pode ter. Primeiro define-se a missão e só depois se pode planificar, desenvolvendo a sua capacidade para fazer o que deve fazer.

Quantos hospitais no nosso país têm definida a sua missão?

Neste contexto, existem 2 técnicas de gestão que importa estarem presentes na perspectiva de desenvolvimento e modernização dos estabelecimentos públicos hospitalares: a planificação estratégica/gestão por objectivos e a contratualização.

Estas 2 técnicas conheceram uma maior divulgação ao serem apresentadas pela propaganda neoliberal como inerentes á sua cultura económica e gestionária.

A gestão por objectivos, embora tenha sido inicialmente desenvolvida em diversos sectores industriais, está a ser objecto de implementação em serviços públicos de saúde de alguns países.

Tratando-se de uma técnica de gestão é possível proceder á sua aplicação em qualquer sector de produção de serviços e aproveitar todas as suas potencialidades.

Este tipo de gestão deveria constituir a referência fundamental do funcionamento dos nossos hospitais. Desde logo, porque implicaria a adopção de uma medida crucial para estas unidades: á prévia definição clara da sua missão e objectivos institucionais, no pressuposto de que os objectivos institucionais é que determinam os processos a utilizar.

A gestão por objectivos é uma técnica que é parte substantiva das planificações estratégica e operacional. Além disso, compromete toda a hierarquia e todos os funcionários, altera totalmente os conceitos de trabalho rotineiro, é uma gestão mais participativa e democrática, possibilita maior controlo social porque os seus objectivos estão definidos e são divulgados, e implica a existência de mecanismos de avaliação regular.

É de fundamental importância proceder á desgovernamentalização das nomeações dos cargos de gestão, a começar pelos conselhos de administração, obedecendo estas a orçamentos-programa baseados naquilo que cada hospital “deve fazer”.

De acordo com esta perspectiva, os directores de serviço deveriam ser nomeados em função da apresentação prévia de um contrato-programa devidamente articulado e hierarquizado com a missão definida globalmente para o hospital.

No final de cada ano, todas as actividades do hospital teriam de ser objecto de uma avaliação criteriosa, na base de parâmetros objectivos e de uma efectiva responsabilização pelos resultados obtidos.

Assim, sobressai a importância decisiva de existirem fortes estruturas intermédias de gestão e dotadas de grande capacidade operacional.

A departamentação adequada dos serviços e directores de serviço dispondo de meios, de autonomia e de maior responsabilidade, são aspectos indissociáveis de um clima organizacional inovador e dinâmico.

No fundo, trata-se de assumir o papel central da gestão clínica como barreira á intromissão de critérios e métodos alheios aos objectivos assistenciais aos doentes.

Falta, naturalmente, referir a importância dos programas da melhoria contínua da qualidade, dado que uma das suas implicações directas aponta para a permanente adequação da estrutura organizacional e dos métodos de trabalho aos objectivos definidos.

Finalmente, colocam-se as seguintes interrogações:

- Os médicos estão dispostos a romper com as concepções atávicas que imperam na generalidade dos serviços?

- Estão dispostos a assumir maiores responsabilidades na gestão e inovação dos serviços?

- Estão dispostos a assumir uma avaliação dos resultados dos seus serviços?

- Estão dispostos a tomar a iniciativa de serem o “motor” das mudanças?

- Estão dispostos a desenvolverem movimentações que promovam a gestão clínica e a desgovernamentalização dos hospitais?

Em minha opinião, a “mãe” de todos os desafios reside em 2 pilares essenciais: a mobilização dos médicos e a sua capacidade para estabelecer um programa de mudança.

Sem a assumpção clara e urgente destes desafios, podemos continuar a lamentar-nos e a exercer o direito á indignação pelas malfeitorias do Poder político, mas seremos ainda mais subalternizados e até esmagados pelas lógicas implacáveis dos aparelhos político-burocráticos.

Há que passar das palavras aos actos e afirmar a vitalidade do movimento médico.

A FNAM continua empenhada na dinamização de uma mudança que reforce a autonomia e a independência técnico-científica da profissão médica, e a qualidade dos cuidados prestados aos cidadãos.

Só com a participação activa da grande maioria dos médicos é possível impor esta agenda de mudança.

Pela nossa parte, já temos as mangas arregaçadas para este empreendimento.

 

Coimbra, 1/4/2006                                    

                                                               Mário Jorge Neves