FEDERAÇÃO NACIONAL DOS MÉDICOS

 

 

 

Ex.mo Senhor Ministro da Saúde
Av.ª João Crisóstomo, 9
1049-062 Lisboa

 

A FNAM vem transmitir a sua apreciação sobre o projecto de DL que tem por objecto:

- O Regime jurídico da organização e do funcionamento das USF

- O Regime Remuneratório Especial dos Profissionais e

- O Regime de Incentivos.

I. Introdução

Este projecto de decreto-lei responde, globalmente, à necessidade de terminar o carácter experimental do Regime Remuneratório Experimental dos médicos da carreira de clínica geral (RRE), criado pelo DL 117/98, para vigorar dois anos e que foi sucessivamente prorrogado, apesar dos resultados positivos alcançados e demonstrados em sucessivas avaliações credíveis.

A FNAM vinha reclamando, há vários anos, que este carácter experimental fosse concluído, tal como muitos médicos e profissionais de saúde – os que estão envolvidos nas unidades de saúde familiares (USF) criadas a partir do RRE, aqueles cujas candidaturas, mesmo aprovadas, nunca chegaram a avançar e ainda todos os que aspiravam abraçar um desafio semelhante.

A FNAM defende, pelo menos há dez anos, a necessidade de alterações ao nível da estrutura organizativa e dos mecanismos de gestão – defende modelos descentralizados, uma maior responsabilização e autonomia de desempenho dos profissionais, a discriminação positiva na remuneração, a implementação da contratualização interna e o desenvolvimento de incentivos à equipa, baseados em critérios objectivos.

A FNAM negociou em 1997/98, o RRE para os médicos da carreira de clínica geral, tendo sido, então, a única estrutura sindical a apoiar este regime, como fórmula de valorização do acréscimo das actividades e do tipo de composição das listas de utentes, e defendendo os níveis salariais da carreira, como base mínima e inalienável dos vencimentos mensais.

A FNAM reafirma o seu empenhamento na negociação deste projecto de decreto-lei, com o pressuposto de que é possível e desejável encontrar uma melhoria do seu conteúdo e uma clarificação de vários dos seus artigos, possibilitando uma mais eficaz adequação á realidade destas unidades de saúde.

II– Parecer na generalidade

A mudança organizacional deve ter por base a competência e autonomia técnicas, as carreiras médicas e o rigoroso respeito pelos seus princípios estruturais, como sua pedra angular - a FNAM considera que este projecto obedece a estes princípios fundamentais.

No início de 2006, a FNAM afirmou publicamente estar empenhada em defender para as USF algumas condições que, no essencial, se encontram previstas, na generalidade, neste projecto:

1. Um coordenador da USF, com clara delegações de competências, por livre escolha da equipa, garantindo autonomia e independência técnica dos médicos de família – ver capítulo II deste projecto;

2. Introdução da hierarquia técnica, por livre escolha dos profissionais da USF - – ver capítulo III deste projecto;

3. Um processo de contratualização e introdução do conceito de incentivos institucionais (as mais valias que a USF consegue obter são aplicadas na própria USF) – ver artº 6º, artº 18º e capº VIII;

4. Reforço do perfil profissional dos médicos especialista em medicina geral e familiar, nomeadamente o enquadramento legal do Capitulo II do DL nº73/90, de 6 de Março – ver capº VI;

5. Clarificação de várias questões pendentes há vários anos no RRE, como por exemplo: tipo de remuneração em situação de doença, saída da USF e substituição de um profissional, compensação da formação pós-graduada, trabalho em tempo parcial, entre outros;

6. Um sistema retributivo especial também para enfermeiros e administrativos.

Neste projecto, a FNAM salienta outros aspectos que considera positivos, tais como:

1. A definição da autonomia organizativa, funcional e técnica, integradas numa lógica de rede com outras unidades funcionais do Centro de Saúde (Artº 3º), o que é essencial para a motivação, responsabilização e confiança dos profissionais de saúde e para a adaptação da USF à realidade local, às pessoas, aos lugares e às populações;

2. A definição de princípios (Artº 5º) das USF, de conciliação, de cooperação, de solidariedade, de autonomia, de articulação, de avaliação e de gestão participativa, o que é essencial para que, internamente, a equipa multidisciplinar decida como se organiza para prestar cuidados à população que nela confia e se inscreve livremente;

3. A definição do compromisso assistencial e do plano de acção (Artº6º);

4. Tentativa de tipificação dos recursos que os CS tem que afectar às USF e introdução de um instrumento de articulação (Cap. IV);

5. Introdução da “Carta de Compromisso” - definição da carteira básica de serviços e da carteira adicional e, ainda, a contratualização anual do compromisso assistencial base e adicional;

6. A definição do regime de carreiras e estatuto remuneratório (Capº VII) – adaptações do sistema retributivo dos médicos de família às necessidades de aumento da produtividade e de aplicação de programas de garantia de qualidade, mantendo-se contudo, os direitos e regalias decorrentes do regime jurídico da carreira médica de clínica geral (ponto nº1, do Artigo 29º).

A FNAM considera que o aspecto mais negativo neste projecto (ver artigo 45º sobre a “Monitorização e Avaliação”) é não contemplar desde já a necessidade imperiosa de todas estas mudanças serem obrigatoriamente acompanhadas por entidades idóneas, apostando-se assim, na gestão e garantia da qualidade, logo tendo em mente a criação e desenvolvimento das ferramentas da qualidade para implementar um sistema de acreditação das USF, baseado na EFQM.

Os princípios e características das USF que facilitam as boas práticas, não dispensam, antes exigem, auto-avaliação, avaliação contínua, formação e aprendizagem contínuas, acreditação, todas condições do seu próprio êxito, em especial, para a prestação de melhores cuidados de saúde à população, razão primeira e última da existência deste serviço público.

III – Parecer na especialidade e propostas de alteração

Análise na especialidade e sugestões ao projecto de DL, tendo em conta a melhoria da sua coerência com o modelo de mudança proposto e em curso acelerado mas, ainda, incipiente.

No preâmbulo, duas propostas de correcção:

1. Este modelo, idêntico ao implementado pelo Decreto-Lei n. º117/98, de 5 de Maio (se é idêntico, porquê fazer outro?), passar para (...) este modelo, semelhante ao implementado pelo Decreto-Lei n. º117/98, de 5 de Maio.

2. “obriga ao acompanhamento e controlo dos… resultados”, por: (…) obriga ao acompanhamento e avaliação dos procedimentos e resultados.

No articulado, sugerimos as seguintes alterações:

1. O âmbito de aplicação, artigo 2º, está em contradição com a existência de vários modelos de USF, conforme consta no Despacho Normativo nº9/2006.

2. A redacção do nº 1, do artº 3º, não é a mais correcta. Defendemos que deve estar escrito: (…) médicos com o titulo de especialistas ou o grau de assistente em medicina geral e familiar/ clínica geral (…)”.

3. O artigo 4ºdeve ser alterado no sentido de atribuir como missão das USF´s a continuidade e a globalidade da prestação de cuidados personalizados á população, das quais irá derivar, então, a garantia da acessibilidade.

Ao colocar, desde logo, em primeiro lugar, a garantia da acessibilidade está invertida a sequência lógica desta missão.

4. No artigo 5º, deve ser eliminada a expressão “designadamente” porque estamos em matéria de princípios, traves mestras orientadoras da actividade, e que devem estar precisamente definidas. São estes princípios e não outros. A manter-se essa expressão, nela caberiam todos os princípios aplicáveis, por exemplo, ao sector da saúde, e isso seria inaceitável face à situação “micro” que as USF representam no sector.

O termo poderia ser adoptado se estivéssemos no campo dos pressupostos ou requisitos jurídicos, mas não, estamos no campo dos princípios.

5. No artigo 7º, ponto 2, deveria estar desde já definido um número mínimo anual de vagas a abrirem, alterável anualmente por despacho.

6. Os utentes são pessoas e as pessoas não se atribuem, logo no nº 2, do artigo 9º, a palavra “atribuídos” deve ser substituída por “confiados”.

7. No artigo 10º, nº4, questionamos o porquê de seis horas máximas de alargamento aos sábados e domingos? De registar, que o programa do Governo sobre esta matéria refere a possibilidade (que discordamos) das USF darem cobertura 24h por dia. O nº seguinte, do mesmo artigo, deve também referir-se à redução e não só ao alargamento.

8. No nº 3, do artº 11º, é dito que o regulamento interno é submetido "... á apreciação do director do centro de saúde". Deve ler-se, “á apreciação da Administração Regional de Saúde”.

9. Defendemos que seja incompatível a função de director de CS e de coordenador da USF. Por isso, deve ser acrescentado no artigo 12º, um nº3 que estabeleça essa indicação.

10. No artigo 13º, nº3, sugerimos uma redacção mais objectiva e global: “3 - O coordenador da equipa detém ainda as competências para, no âmbito da USF, confirmar e validar os documentos que, por força de lei ou regulamento, sejam eventualmente exigidos no âmbito da prescrição, bem como autorizar comissões gratuitas de serviço em Portugal”.

11. No nº1, do artº 14º, não é colocado nenhum grau ou categoria profissional para os enfermeiros, ao contrário do que acontece para os médicos. Para os enfermeiros limita-se a referir " maior experiência profissional". Qual a razão desta redacção?

12. No artigo 18º, nº2, seria de todo o interesse que pelo menos se tipificasse qual o mínimo dos recursos financeiros que serão colocados à disposição da USF. Por exemplo, haverá “fundo de maneio”?

Outra questão importante: porque é que as receitas geradas na USF não poderão ser aplicadas em programas de investimento na própria USF?

13. O nº3 do artigo 18º, deve passar a ter uma nova redacção mais clara e objectiva: “Quandonão há disponibilização atempada dos recursos financeiros previstos na carta de compromisso, a USFnão pode ser responsabilizada pelo incumprimento do plano de acção”.

14. No artigo 21º, “Substituição e Integração de elementos da equipa multiprofisional”, nº 2, a substituição e a integração apenas devem ser comunicadas ao centro de saúde para efeitos de actualização. Aliás, se a competência para substituir e integrar elementos da equipa pertence ao Conselho Geral, não pode essa decisão ficar dependente da autorização ou decisão duma entidade externa à equipa. Tal como em candidatura, o Centro de Saúde não decide se esta ou aquela pessoa deve integrar a candidatura, logo, também não pode decidir se este ou aquele é substituído por aqueloutro ou aqueloutra. Logo, no nº5, deve ficar escrito que “o centro de saúde pronuncia-se no prazo máximo de 30 dias”.

15. No nº3, do artigo 25º, propomos que a decisão de substituir ou não o elemento em falta, depois dos 60 dias, seja da USF.

16. No nº2, do artigo 26º, sugerimos redacção alternativa: “Nos casos em que a constituição duma USF determine ganhos globais de cobertura assistencial, a mobilidade requerida não carece da concordância do serviço de origem, devendo contudo a ARS desencadear todos os mecanismos que permitam controlar eventuais rupturas”.

17. No artigo 30º, a actual alínea f), deve ser nº2 e o actual nº2, deve passar a nº3.

18. Saudamos no artigo 31º, “Actividades Especificas”, a introdução dos doentes diabéticos e hipertensos, em relação ao DL anterior. Contudo, salienta-se a necessidade de pensar desde já quem vai definir os critérios da contratualização e da necessidade da existência de uma referência nacional, visto que nada é dito sobre o que se entende por exemplo sobre a “vigilância de um diabético”.

19. Surpreende-nos que no artigo 38º, nº1, “ponderação das funções do coordenador”, não seja aplicado o conteúdo do nº3, artigo 42º do DL nº157/99, ou seja, a FNAM continua a defender que as funções de coordenação de unidade/serviço devem ser remuneradas, por isso propomos um acréscimo remuneratório correspondente a 10% da remuneração estabelecida para o 1º escalão da sua categoria, em horário de 35 horas e dedicação exclusiva, assim como acontece nos diversos serviços hospitalares e está contemplado no DL nº73/90, de 6 de Março.

20. Artigo 40º, “Incompatibilidades”: propomos que a aposta seja numa verdadeira cultura de responsabilidade e de prestação de contas com a introdução de um sistema de autoavaliação e de acreditação das USF. Além disso, deve aplicar-se a lei vigente na Administração Pública. Logo, este artigo deverá ter a seguinte redacção: “Aos profissionais abrangidos pelo presente regime remuneratório especial, e independentemente do respectivo regime de trabalho, aplicar-se-á o regime de incompatibilidades em vigor para a Administração Pública".

21. Artigo 45º, “Monitorização e avaliação”: na era da introdução de efectivas políticas de melhoria contínua da qualidade, é necessário que as USF, possam efectuar, de forma planeada, estruturada e sistemática, a identificação de problemas e assegurar com rigor e transparência a sua solução, tentando assim chegar à excelência. Surpreende-nos, por isso, que neste artigo nada seja dito sobre o ciclo da qualidade a percorrer pelas USF, nomeadamente a necessidade de utilização da metodologia da autoavaliação e a implementação de um processo de acreditação das USF, isso sim, garantiria o sucesso da reforma e a evolução desejável na dinâmica da monitorização e avaliação, tendo sempre em mente a prestação de cuidados de saúde com mais qualidade aos cidadãos que recorrem às USF.

IV. Conclusão

A FNAM continua a defender a criação de USFs, como pequenas unidades multiprofissionais, com autonomia funcional e técnica, próximas e ao serviço das populações.

A FNAM continua empenhada no acompanhamento da necessária reorganização dos Centros de Saúde (CS), prevista no DL nº157/99, e neste aspecto exprime a sua preocupação quanto ao atraso que se verifica, face aos prazos previstos.

A FNAM contribui com este parecer, na generalidade e na especialidade, para que este novo regime retributivo que substituirá o do RRE, contribua para a defesa dos interesses e aspirações dos médicos de família, em consonância com os dos outros profissionais de saúde, com o nível de desempenho qualitativo e quantitativo, com ganhos em saúde, melhoria dos cuidados de saúde e da satisfação da população.

A FNAM fica a aguardar pela marcação de uma reunião negocial sobre este importante projecto de diploma.

Subscrevemo-nos com os nossos melhores cumprimentos

Lisboa, 30 de Novembro de 2006

P’la Comissão Executiva da FNAM

Maria Merlinde Madureira, Presidente