APRECIAÇÃO SOBRE A "PROPOSTA DE DECRETO-LEI-REDE DE PRESTAÇÃO DE CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS"

I. INTRODUÇÃO
II. PRÁTICA ACTUAL
III. AS "BASES" DO CONSENSO
IV. AS PROPOSTAS DA FNAM
V. APRECIAÇÃO GERAL DO DOCUMENTO
VI. CONCLUSÕES

Lisboa, 12 de Novembro de 2002

I. INTRODUÇÃO

Há 19 anos que se erguem críticas ao regulamento dos Centros de Saúde (CS) legislado pelo Despacho Normativo nº97/83. Até 1999, foram produzidos vários regulamentos alternativos que ficaram nas gavetas dos sucessivos executivos, tanto do PSD como do PS. Tentou-se mudar e, ao mesmo tempo, receou-se sair do ponto em que se cristalizaram hábitos e estereótipos comportamentais e organizativos.

A situação política vivida nos últimos 12 anos é seguramente uma das principais responsáveis pelas actuais dificuldades nos Centros de Saúde, devido à inconsistência das políticas de saúde, ao desinvestimento organizativo e tecnológico, à falta de sentido de oportunidade para iniciar e manter um processo de melhoria contínua do seu desempenho e à ausência de objectivos estratégicos para os Cuidados de Saúde Primários.

Fechados sobre si próprios, atomizados no processo de prestação de cuidados, burocratizados e medicalizados, esta foi a resposta à ameaça que durante alguns anos pairou sobre a existência dos CS, tal como os seus profissionais se habituaram a conhecê-los.

Finalmente, em Maio de 1999, após várias discussões públicas abertas a todos os quadrantes ideológicos, surge o DL n.º 157/99, mais conhecido por CS de 3ª. Geração, que conferia um estádio de maturidade organizativa e de dignidade legislativa aos CS, visto que transpõe uma organização de tipo centralista para uma organização descentralizada, por unidades operativas assentes em rede de equipas multiprofissionais, funcionalmente autónomas (contratualização interna), com autonomia técnica e administrativa, e hierarquia técnica, possibilitando que as decisões se tomassem ao nível onde são identificados e sentidos os problemas.

Após três anos de promulgação, encontramos o nível de implantação nulo por incapacidade (incompetência) e total falta de vontade política dos níveis central e regionais.

II. PRÁTICA ACTUAL

- Financiamento: descapitalização dos Cuidados de Saúde Primários, (gráfico seguinte), onde se constata um muito menor investimento nos CSP em relação aos cuidados hospitalares, tendo mesmo existido um decréscimo de 3,1% do peso relativo das ARS.s, com um decréscimo real de 30%.

MS - IGIF

- Produção: ganhos de eficiência sustentados (os ganhos em saúde)

O SNS tem revelado potencialidades e capacidades, em recursos materiais e humanos, capazes de, reconhecidamente, responder às necessidades fundamentais dos portugueses.

Todavia,  verifica-se, que existem múltiplos aspectos no funcionamento dos serviços públicos de saúde que necessitam de medidas de correcção,  havendo segmentos de prestação dos cuidados de saúde que poderiam e deveriam estar dotados de maior e melhor capacidade de resposta. É necessário relembrar e salientar até à exaustão que o Serviço Nacional de Saúde português demonstra, à evidência, melhores resultados que sistemas de saúde de outros países ditos mais desenvolvidos, onde impera,  a pura lógica de mercado privado. Os principais  indicadores , publicados pela OMS, no seu relatório de 2001, estabelecem uma classificação mundial dos sistemas de saúde  em torno dos correspondentes índices de desempenho global  sanitários: 

         -As despesas públicas de saúde são, no nosso país, de 57,5%. Consequentemente, as despesas directas do contribuinte são de 42,5%. Estes valores colocam-nos  em 105º lugar.

         - Quanto aos níveis de saúde, Portugal está em 13º lugar. A título de exemplo, a Holanda está em 19º lugar, a Suécia em 21º, a Grã-Bretanha em 24º, a Alemanha em 41º e os E.U.A. em 71º.

         -Quanto ao desempenho global  Portugal está em 12º lugar,  a Holanda está em 17º, a Grã-Bretanha em 18º, a Suécia em 23º, a Alemanha em 25º e os E.U.A. em 37º.

Por sua vez, o Relatório do Director-Geral e Alto Comissário para a Saúde releva todo um conjunto de ganhos de saúde conseguidos em Portugal nos últimos anos. Tal relatório salienta um conjunto de aspectos e conclusões importantes a reter, nomeadamente:

-Foram conseguidos importantes ganhos em saúde nos últimos anos, entre os quais, a redução da incidência de problemas de saúde (doenças transmissíveis), a redução nas taxas de mortalidade (ex. a mortalidade infantil) e o reconhecimento explícito de problemas de saúde, até agora não devidamente contemplados e que assumem cada vez mais importância para a qualidade de vida (questões de género, da dor, da violência doméstica).

No que respeita à evolução do número de consultas efectuadas no ambulatório dos centros de saúde, pode verificar-se que entre 1990 e 2000 aumentaram 9,3%, passando de 22,7 milhões em 1990 para 26,7 milhões em 200, ou seja mais de 2,3 milhões de consultas realizadas em 2000 do que as efectuadas em 1990.

O número de doentes socorridos nos serviços de atendimento de situações de urgência (SAP/CATUS/outros) dos centros de saúde aumentou em mais de metade, entre 1990 e 2000, passando de 3,3 milhões, em 1990, para 5,5 milhões, em 2000.

Por sua vez, em termos de nº de médicos passou-se de 8100 em 1985 para 7000, ou seja, um decréscimo de 1100. Enquanto nos hospitais se tem assistido a uma maior concentração de médicos (variação positiva de 20% entre 1990 e 1999), nos centros de saúde a evolução tem sido de sentido inverso (variação negativa de 15% entre 1990 e 1999), ou seja, a proporção de MF e de médicos hospitalares que há 12 anos era de 1 MF para 2 hospitalares, caminha agora a passo acelerado para uma proporção de 1 MF para 4 médicos hospitalares, revelando uma tendência inversa à dos países da UE e do Canada.

- Funcionamento e Equipamentos:

- 72% dos CS fazem marcação telefónica das consultas (MoniQuOr);

- 100% dos CS em funcionamento entre as 8 e as 20 horas;

- 69,5%  (INE, 1999) dos CS com atendimento até às 24 horas;

- 45% dos CS abertos 24 sobre 24 horas, todos os dias da semana;

- Aproximadamente 1 Milhão de Portugueses sem Médico de Família, contudo a grande maioria dos CS organizaram consultas de recurso, no mínimo para cuidados imediatos, à custa da sobrecarga diária de trabalho pelos profissionais de saúde.

- O apetrechamento dos centros de saúde é muito débil, existindo uma baixa cobertura em equipamentos e técnicas dos centros de saúde nas várias regiões, conforme se evidencia no quadro seguinte que resume a situação existente em 1999.

      Fonte: INE, Estatísticas da Saúde, 1999

-- Satisfação dos Cidadãos: 75% dos utilizadores dos CS estão satisfeitos e 75% dos não utilizadores não estão satisfeitos (Villaverde Cabral, 2002).

Recentemente, Outubro de 2002, a Marktest, efectuou uma sondagem aos portugueses onde se constatou que:

-79,1% confia no seu Médico de Família dos CS do SNS;

-52,5% refere a desorganização o que mais o desagrada nos CS actuais.

-- Satisfação dos Médicos de Família: ao ouvir alguns dos nossos colegas de MGF, em particular os que asseguram diariamente a prestação de cuidados de saúde à população, concluí-se facilmente que existe um sentimento quase colectivo de revolta e de angústia.

Não é pois de estranhar que 65% dos MF, tenham pensado em deixar a carreira, e menos de 50% voltariam a ficar no mesmo CS se lhes fosse dada a oportunidade de mudar. Dados estes referentes ao estudo da satisfação profissional realizado em 1999 pelo sociólogo Luís Graça.

-- Outros factos continuamente citados:

-Estatuto profissional: inexistência de uma verdadeira hierarquia técnica e no atraso constante na abertura dos concursos para habilitação.

-Administração fortemente centralizada e hiperburocratizada (ex. Em cada dia de trabalho, o número de "papeis" a preencher no final das consultas é desesperante. Atestados e toda a espécie de declarações médicas para o cidadão poder trabalhar e não trabalhar, para estudar, para praticar desporto ou caçar, para frequentar o infantário ou ... ou ... a colónia balnear, o colégio interno ... E o circuito da Fisioterapia, dos exames auxiliares de diagnóstico, etc, etc.

Processo de Atribuição de Incapacidades Temporárias e Permanentes para o Trabalho, Atestados Médicos,  dos EAD, etc).

-Aprefundamento dos princípios do comissariado político: nomeações das ARS, Sub-Regiões e Direcções dos CS por critérios exclusivamente político-partidários, em total detrimento da competência em administração em saúde e em gestão de serviços de saúde.

-Ausência de quaisquer medidas de responsabilização dos órgãos de gestão pelas suas actividades.

-Um modelo funcional baseado na divisão por grupos profissionais, numa lógica de carreiras verticais e paralelas, logo, comprometendo o trabalho em equipa.

-Um sistema remuneratório que tem premiado quem menos trabalha (discriminação negativa).

-As condições de trabalho: gabinetes bipartilhados, espaços físicos impessoais, ausência de trabalho de equipa, défice preocupante de MF e de outros profissionais de saúde como Médicos de SP, Administrativos e Enfermeiros, Fisioterapeutas, Nutricionistas, Médicos Dentistas, Assistentes Sociais, Psicólogos. etc...

-Ausência de sistema informático: ao fim de 20 anos de existência, numa era em que a informática se banalizou ao nível doméstico, não conseguiram os sucessivos ministérios, acompanhar os desenvolvimentos e benefícios da chamada "sociedade da informação". Uma vez mais o peso da cultura burocrática e centralista dita a sua lei. O estado através de um dos seus múltiplos institutos (IGIF), ao invés de se preocupar com o estabelecimento de critérios e com a normalização dos dados, numa demonstração megalómana e simultaneamente reveladora da desconfiança com que trata os seus próprios agentes e a sociedade em geral, chama a si todas as responsabilidades neste processo. Resultado? Anos de atraso na concepção, arquitectura e execução dos projectos.

-À sapização dos CS. A opção pelos SAP´s e afins significa a consagração e subsequente manutenção mínima de 6 ou 12 horas semanais (obviamente sem as horas extraordinárias) para atendimento de utentes, inscritos ou não no MF ou no CS, em actos esporádicos, e como tal à margem dos conceitos de personalização, continuidade, globalização e integração dos cuidados. Privilegiam-se, deste modo, os actos meramente pontuais, acessibilidade precária, sacrificando a qualidade da intervenção em Saúde.

Como resultado cerceia-se a capacidade de inovar, fomenta-se a desconfiança no sistema e, inevitavelmente, cresce a desmotivação e a desresponsabilização a todos os níveis.

Em suma, o aperfeiçoamento e a evolução dos actuais centros de saúde é essencial para a saúde dos portugueses. Eles constituem já uma rede de cuidados primários de saúde invejável e prestigiada internacionalmente, com um papel insubstituível e com resultados notáveis a favor da saúde dos portugueses, na formação pré e pós graduada dos profissionais, na investigação e na afirmação da medicina geral e familiar.

III. AS "BASES" DO CONSENSO

Não há seguramente receitas acabadas!

Todavia, nestes últimos 12 anos de debates, estudos e reflexões, relativamente à necessidade de mudanças estruturais nos CSP, resultaram num entendimento que há um conjunto de recomendações gerais que deverão constituir as bases de qualquer mudança nos actuais CS e CSP. Bases essas constituídas por nove recomendações:

-Manutenção do conceito actual de Centro de Saúde como: Unidade integrada, polivalente e dinâmica, prestadora de cuidados primários, que visa a promoção e vigilância da saúde, a prevenção, o diagnóstico e o tratamento da doença, dirigindo globalmente  a sua acção ao indivíduo, à família e à comunidade.

-Redimensionamento dos actuais CS: continuamos a defender que se deveria caminhar para o estabelecimento de um número máximo de utentes inscritos por CS, entre 50 e 80 mil utentes.

3. Autonomia Administrativa e Financeira: a autonomia seria viabilizada pela personalidade jurídica. Na prática, as competências de gestão administrativa e financeira das "sub-regiões" seriam descentralizadas para o nível local.

4. Hierarquia Técnica: hierarquia técnica assente na direcção técnica eleita e nos directores/coordenadores das unidades operativas. A gestão de recursos e da organização deverá ser assegurada pela Direcção do CS, os líderes técnicos devem ficar disponíveis para a organização e a melhoria  da qualidade da prestação dos cuidados de saúde aos doentes e á comunidade.

-- Orientação para os utentes e para a comunidade: a organização de cuidados é efectuada por pequenas unidades operativas multiprofissionais, com definição dos limites mínimos e máximos, devendo ser feita em função de :

- Listas de utentes (Unidade de Saúde Familiar);

- Pequenas áreas geográficas (Unidade de Cuidados na Comunidade);

- Comunidade no seu conjunto (Unidade de Saúde Pública).

-- Participação e envolvimento das comunidades e dos cidadãos servidos pelo CS, nomeadamente no planeamento, gestão e acompanhamento dos serviços. A FNAM considera que as Assembleias Municipais e as Assembleias de Freguesia, sendo órgãos de representação das comunidades locais, deverão desempenhar um papel nesta matéria, assim como, bombeiros, misericórdias e IPSS.

-- Melhoria substancial das condições de trabalho nas unidades de saúde:   Ex. gabinete de consulta individual, telefone, sistema de informação eficaz e nacional; etc.

-- Novo Sistema Remuneratório: abertura do RRE a todos os voluntários e desenvolvimento de um novo sistema remuneratório que tivesse por base um sistema misto ( Remuneração base + Capitação + Pagamento por Actos ou Procedimentos, Individualmente e ao Grupo).

-- Incentivar a opção pela especialidade de Medicina Geral e Familiar, nomeadamente através do:

-Prolongamento do vínculo contractual com o SNS até ao provimento, provimento esse a efectuar em CS carenciado, logo no início do internato.

-Provimentos céleres no fim do internato complementar, nomeadamente com a realização de concursos externos e regionais, logo após as épocas de exames de saída do exame da especialidade (Fevereiro e Julho).

-Abertura do regime de dedicação exclusiva aos Internos do I.C.

-Aumento em qualidade e quantidade da componente de MGF e Cuidados de Saúde Primários nos Curricula das Faculdades de Medicina, devendo todas as Escolas de Medicina ter um Departamento de Medicina Familiar.

-Aperfeiçoamento do IC em conteúdo, métodos, idoneidades de locais de formação, orientadores e avaliação, e divulgando largamente o respectivo programa.

IV.  AS PROPOSTAS DA FNAM

Como vimos anteriormente, o diagnóstico da insatisfação está feito há muito tempo e parece estar cada vez mais apurado, sendo genericamente consensual, coisa que já não acontece com a terapêutica a adoptar. Uns têm defendido a manutenção actual do status quo (o medo natural à mudança) e outros entendem como necessário a introdução de mudanças que permitam sobreviver e desenvolver a Medicina Geral e Familiar com mais qualidade e eficiência.

Estamos (como sempre estivemos) no segundo grupo. Na verdade, a FNAM, tendo como principal missão representar e defender os seus sócios nas suas relações sócio-laborais com a entidade contratuante, não tem deixado também de ter uma intervenção reflectida e fundamentada no debate das questões mais críticas da política de saúde. Nunca entendemos o sindicalismo como prática redutora, virada apenas para o reivindicativo, mas também, como espaço privilegiado para o confronto de ideias, busca de soluções e propostas, fonte de enriquecimento critico e criativo dos médicos.

Nesse sentido, a FNAM tem tentado contribuir com propostas objectivas e globais, nomeadamente com a publicação:

                     -Da Declaração de Princípios, Recentrar o Sistema de Saúde nos CSP (Abril de 1996);

                     -Do Caderno Reivindicativo, Março de 2000, Pelo Primado da Medicina Geral e Familiar (Anexo);

                     -Do Caderno Reivindicativo, Março de 2001, A Reforma dos CS que não Avança. SNS XXI Congelado (Anexo);

Nestes dois últimos documentos (Anexo), a FNAM avançou propostas concretas, nas diversas áreas dos CSP, nomeadamente:

-MELHORAR O DESEMPENHO DOS CS PARA RESPONDER AOS PROBLEMAS E ÀS NECESSIDADES DA POPULAÇÃO 

-POLÍTICA DE RECURSOS HUMANOS

-CARREIRA DE MGF, REMUNERAÇÕES e RRE

-FORMAÇÃO CONTÍNUA

-CONVENÇÃO 

V. APRECIAÇÃO GERAL DO DOCUMENTO A REDE DE CSP

Após várias ameaças de enviar aos parceiros sociais o ante-projecto de Decreto-Lei para os Centros de Saúde, chegou finalmente, dia 18.10.02, à sede da FNAM, a proposta de Decreto-Lei para a denominada REDE DE PRESTAÇÃO DE CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS, tendo a FNAM, 20 dias úteis para se pronunciar. Nesse sentido, a FNAM vem transmitir a seguinte apreciação:

Em 27 artigos, a tutela prevê a alteração da natureza jurídica, formulando uma autonomia técnica e administrativa, totalmente dependente das ARS (será finalmente o fim das Sub-Regiões de Saúde? Mas onde está a revogação da respectiva legislação? Base XXVIII), centralizando aí as funções de financiamento, gestão e avaliação (Art. 7º); perdendo-se a contratualização interna e retomando (ou assumindo) o modelo de comando e controlo centralizado.

Logo no artigo 1º. (Âmbito), confunde-se o conceito de Cuidados de Saúde Primários (CSP) com a Medicina Geral e Familiar (MGF), enfatizando estritamente os cuidados individuais e esquecendo abordagem comunitária que é própria da Saúde Pública.

O artigo 3.º constitui um  exemplo de incoerências e contradições em torno da apregoada liberdade de escolha do médico pelos cidadãos.

Na alínea a), do ponto n.º 1, é consagrada essa suposta liberdade de escolha e na alínea b) é referida a livre inscrição, mas dependente da prioridade aos residentes dessa área geográfica no caso da carência de recursos.

Como se verifica, se é estabelecido o principio da livre inscrição como pode estar dependente da carência de recursos, que constitui o dado generalizado a nível dos centros de saúde?

Deste modo, a grande propaganda ministerial em torno da livre escolha do médico não passa de uma mistificação primária.

Este artigo 3.º introduz uma nova figura de categoria de médico: médico assistente.

Esta figura não tem qualquer consagração legal a nível de qualquer tipo de legislação, nomeadamente no diploma das carreira médicas, D.L. n.º 73/90.

A designação de médico assistente viola, de forma clara e inequívoca, a Directiva n.º 93/16/CEE e o diploma que procedeu à sua transposição para a ordem jurídica portuguesa, D.L. n.º 251/95, de 21 de Setembro.

De acordo com estes diplomas legais, não é possível exercer a profissão médica sem possuir a respectiva especialidade ou a sua equivalência em termos de direitos adquiridos.

Esta equivalência só pôde ser requerida até 31/12/98.

Assim, esta designação é ilegal e não pode estar contida num diploma governamental.

Aliás, ao longo deste projecto não existe uma única referência à carreira de clínica geral ou à especialidade de medicina geral e familiar.

Esta designação de médico assistente constitui a consagração da liquidação da carreira e da especialidade, de modo a permitir a posterior contratação de médicos indiferenciados, sem formação especializada.

O artigo 5.º representa um claro e inequívoco retrocesso no que se refere aos direitos e deveres dos utentes.

Relativamente à actual legislação desaparecem o direito dos utentes a uma segunda informação sobre a sua saúde, o direito aos cuidados continuados e o acesso aos dados registados nos seus processos clínicos.

De facto, esta é uma prova clara do tipo de preocupações que, efectivamente, os utentes suscitam ao Ministério da Saúde, também muito bem evidenciadas com a eliminação das comissões consultivas dos centros de saúde, onde estava assegurada a participação das comunidades.

Mantém os CS organizados por base concelhia (Art.º 6º) mantendo e aprofundando uma filosofia eminentemente redutora porque o mesmo modelo funcional é aplicado indistintamente a CS destinados a 3000 ou 120.000 utilizadores, para realidades urbanas ou rurais, em zonas de concentração ou de dispersão geográfica.

O âmbito geográfico mais amplo de um centro de saúde coincide com os limites de um concelho.

Este projecto, no n.º 1, do art.º 6.º, vem admitir que possa existir outro âmbito geográfico, a definir por cada A.R.S..

Poucas dúvidas devem existir que esta disposição visa a possibilidade de um centro de saúde poder envolver vários concelhos, de modo a permitir que, na sequência da privatização de um hospital, se torne mais fácil entregar vários centros de saúde nas suas proximidades ao mesmo grupo privado, entretanto fundidos num só e, como tal, com uma única direcção.

Esta fusão irá traduzir-se numa vantagem acrescida, dado que o grupo privado em causa só terá de nomear uma equipa de gestão e, consequentemente, irá poupar verbas substanciais em salários de cargos dirigentes.

O n.º 6, do art.º 6.º, estabelece que o o centro de saúde articula-se funcionalmente com os orgãos locais e distritais da Segurança Social e autarquias locais, de forma a possibilitar uma prestação de cuidados global e continuada aos seus utentes.

O que significa e quais as implicações desta articulação funcional, nomeadamente com as autarquias locais?

O texto deste projecto limita-se a esta formulação vaga, mas a sua inserção tem, sem dúvida, um objectivo a atingir em legislação posterior.

Será que o Ministério da Saúde ou os grupos privados nomeiam as direcções, e as autarquias locais são envolvidas no financiamento destas unidades de saúde?

Esta é, para nós, a hipótese mais provável.

O art.º 7.º consagra o contrato individual de trabalho, cujo resultado directo é a destruição da carreira de clínica geral.

O art.º 8.º, no seu ponto 3.º, refere que o cargo de director confere um subsídio mensal equivalente a XX% da remuneração base de director de serviço.

É surpreendente a apresentação de um projecto de decreto-lei com esta formulação, em que as percentagens estão omissas.

O art.º 8.º, no seu ponto 4.º, coloca a possibilidade do director vir a usufruir de um prémio anual de cumprimento de objectivos. Ou seja, os médicos e os restantes profissionais, através do seu trabalho assistencial quotidiano, garantem a concretização dos objectivos e o director usufrui de um prémio anual.

O art.º 9.º estabelece as competências do director, onde se continua a alimentar a eterna confusão entre gestão estrutural e a componente técnica (alínea a), ponto nº1).

Embora esta versão final deste projecto seja omissa quanto aos requisitos necessários para a nomeação do director, são conhecidas as diversas declarações públicas do Ministro da Saúde e de um dos seus assessores quanto à nomeação de pessoas estranhas aos médicos para este cargo.

Aliás, esta disposição é crucial para garantir a cobertura legal aos grupos privados em nomearem os seus gestores de confiança, sem necessitarem de recorrer a médicos.

Sendo certo que a grande maioria dos directores a nomear não serão médicos, torna-se surpreendente como é possível um gestor privado definir a organização da prestação de cuidados e emitir orientações técnicas, promover processos de garantia e de melhoria contínua da qualidade dos cuidados de saúde, organizar e supervisionar as actividades de formação e investigação e  elaborar uma política de formação contínua.

A enorme especificidade técnica destas matérias não é susceptível de desempenho por um profissional estranho à área da saúde.

No seu ponto 2.º, alínea a), está estabelecido o trabalho por turnos.

No que se refere aos médicos o trabalho por turnos é ilegal, não estando contemplado no diploma das carreiras médicas (D.L. n.º 73/90).

Por outro lado, é eliminada a divisão funcional do horário de trabalho da carreira de clínica geral, nomeadamente a carga horária semanal para consultas, urgência e actividades não assistências.

O Art.º 10.º define a estruturação dos CS em 4 unidades (gestão administrativa, cuidados médicos, enfermagem e de saúde pública), impondo a prática isolada e monoprofissional, anulando assim, as unidades funcionais de equipas multiprofissionais definidas no CS da 3ª Geração.

O art.º 11.º, que se refere aos coordenadores das unidades, volta a consagrar um subsídio mensal de função em que a respectiva percentagem aparece como XX% e também um prémio anual de cumprimento de objectivos.

O art.º 13.º (Unidade de Cuidados Médicos) estabelece que  a população inscrita na lista de cada médico assistente deve situar-se entre os 1.500 e os 2.500 utentes, sem qualquer tipo de compensação!..

Trata-se de uma medida claramente inconstitucional, tendo em conta uma deliberação do Tribunal Constitucional, tomada em 1993, quando o então Governo Regional dos Açores tentou implementar uma medida análoga.

Esta deliberação foi publicada no D.R., I série, de 16/7/93: Acordão n.º 348/93 - Processo n.º 233/93.

Este artigo (13.º) no seu ponto 3.º, refere que a lista de utentes de cada médico assistente deve integrar os vários grupos populacionais que caracterizam a população abrangida pelo Centro de Saúde... e cobrindo as diferentes vertentes da especialidade de Medicina Geral e Familiar ....

Trata-se de uma formulação inacreditável, dado que pretende institucionalizar o exercício de funções específicas dos médicos de família por médicos indiferenciados sem a adequada formação especializada.

No seu ponto 4.º, afirma que esta unidade pode disponibilizar meios destinados à prestação de cuidados em internamento e de actos complementares de diagnóstico e terapêutica.

Qual o verdadeiro alcance desta formulação, tendo em conta que a esmagadora maioria dos centros de saúde não dispõe de internamento nem de meios complementares de diagnóstico?

Mas a leitura do ponto 7.º, que estabelece que o coordenador da unidade é o responsável pela gestão do orçamento clínico dos utentes assistidos pela equipa médica..., já possibilita vislumbrar o que está escondido na redacção global deste artigo.

A questão dos chamados orçamentos clínicos é hoje um instrumento amplamente conhecido através da experiência da Grã-Bretanha.

Com os orçamentos clínicos, os médicos dispõem de uma verba anual em que têm de pagar os medicamentos, os exames complementares de diagnóstico, as consultas externas hospitalares, os internamentos e as intervenções cirúrgicas dos utentes da sua lista. E depois disto tudo, ainda têm de assegurar a retribuição do seu trabalho.

A institucionalização dos contratos individuais de trabalho vai permitir que, no seu conteúdo, sejam inseridas clausulas em que os orçamentos clínicos determinem os vencimentos médicos, dependentes das poupanças efectuadas com os pagamentos atrás referidos.

O ponto n.º 8 deste artigo, afirma que o coordenador é, preferencialmente, um médico de Medicina Geral e Familiar, com mais de 5 anos de exercício.

Com esta redacção está totalmente aberta a possibilidade de um qualquer profissional estranho à carreira médica e à especialidade de Medicina Geral e Familiar ser contratado para este cargo.

Enquanto os médicos de família necessitam de pelos menos 5 anos de exercício , este ponto é omisso para outros médicos alheios à carreira. Logo, depreende-se que os outros médicos além de não possuírem qualquer formação especializada, nem de 5 anos de exercício necessitam para serem nomeados.

O art.º 17.º aborda o horário de funcionamento.

Não introduz qualquer dado novo quanto às actuais modalidades de funcionamento dos centros de saúde.

No entanto, não esclarece, pela redacção vaga e imprecisa no seu ponto n.º 1, como garante o alargamento do horário até 24 horas diárias, incluindo sábados, domingos e feriados.

Este alargamento do horário é a nível da actividade assistencial ou através dos SAP/CATUS?

O art.º 20.º, na sequência do art.º 7.º, determina a implementação do contrato individual de trabalho, sem especificar se é a termo certo (a prazo) ou sem termo.

Não existe uma única referência em todo o projecto a quaisquer mecanismos de negociação colectiva, nem a salvaguarda da progressão na carreira a da qualificação profissional, o que demonstra estar subjacente um quadro laboral de total precaridade.

Embora o articulado determine que o pessoal com relação jurídica de emprego público possa optar pelo contrato individual de trabalho, dando a ideia de garantia de ligação à carreira no caso de não optarem por essa solução, há que ter em conta a recente recriação do quadro de excedentes / supranumerários.

A existência deste quadro possibilita que, sob os pretextos mais arbitrários e subjectivos, possam aí ser colocados os profissionais que queiram manter a sua ligação à carreira de clínica geral, de modo a impor a adesão ao contrato individual de trabalho e possibilitar um mais rápido esvaziamento e eliminação desta carreira.

Aliás, não se trata de qualquer abordagem especulativa da nossa parte, dado que já se verificou em vários serviços públicos.

O regime de incentivos, previsto no art.º 21.º, está limitado a uma redacção muito vaga, sem referencia a quaisquer parâmetros ou critérios mínimos.

Neste contexto, existe uma total discricionaridade no seu estabelecimento e na sua aplicação prática.

Poucas dúvidas existem de que este artigo tem como único objectivo criar falsas expectativas nalguns médicos.

Os artigos 22.º e 23.º, na sequência do artigo 2º (Natureza Jurídica) constituem a consagração plena da abertura da privatização dos centros de saúde.

Para autorizar a entrega da gestão de um centro de saúde, de uma extensão, ou de partes funcionalmente autónomas, basta que as entidades interessadas demonstrem capacidade e competência técnica (artigo 22º).

Como se pode verificar, é tudo muito simples e muito fácil no processo de privatização destas unidades de saúde.

O artigo 23º, introduz uma nova modalidade de contratação que é a da prestação de serviços com médicos e outros profissionais de saúde. Deste modo, está institucionalizado um quadro laboral de total precaridade.

VI. CONCLUSÕES

A proposta de decreto-Lei do actual Ministério da Saúde, sobre a Rede de Prestação de Cuidados de Saúde Primários, a ser implementada, conduzirá à destruição dessa mesma rede de cuidados e da Medicina Geral e Familiar, bem como à degradação da qualidade dos cuidados de saúde prestados à população portuguesa.

Contrariamente ao que o Sr. Ministro da Saúde tem afirmado, tal proposta não tem por fim suplantar as dificuldades que os cidadãos portugueses ainda sentem no acesso aos cuidados de saúde, não tem por fim ultrapassar as ineficiências ainda existentes na rede de cuidados primários que, apesar de tudo, tantos êxitos permitiu obter, como está internacionalmente demonstrado, e que garante cuidados de saúde dignos e altamente apreciados pela grande maioria da população portuguesa (ver também, como exemplos mais recentes, o estudo de Vilaverde Cabral e o estudo divulgado pela APMCG).

É inquestionável que é necessário introduzir mudanças no Serviço Nacional de Saúde, para garantir a sua própria sobrevivência.

A questão está em: que mudanças devem ser realizadas, para melhorar e aperfeiçoar o SNS, os CSP e a MGF?

Não são seguramente as mudanças propostas pelo actual Ministério da Saúde.

Essas:

- substituição do Médico de Família por um qualquer médico assistente;

- passar de listas de utentes de cerca 1500 para 2500 utentes;

- a eliminação da direcção técnica e do conselho técnico, a quem cabiam 

importantes funções na organização e garantia da qualidade dos cuidados de saúde. 

- impôr as limitações dos "orçamentos clínicos";

- introduzir incentivos sem critérios de qualidade;

- substituir a estabilidade do quadro de pessoal, pela total precarização e instabilidade dos contratos individuais de trabalho e dos quadros de excedentes;

- diminuir os direitos dos utentes;

São medidas que:

- põem em causa direitos fundamentais dos médicos, de todos os profissionais de saúde e dos cidadãos portugueses;

- traduzem-se numa acentuada diminuição da qualidade técnica e ciêntifica dos cuidados de saúde prestados aos cidadãos.

- criam as condições para que os cidadãos tenham de vir a pagar ainda mais caro todos os cuidados de saúde;

- e que criam as condições para aumentar as despesas do Estado, canalizando elevados lucros para grandes grupos financeiros.

Três anos após a promulgação do D.L. n.º 157/99 (CS de 3.ª Geração), que conferia um estado de maturidade organizativa e de dignidade legislativa aos CS (com critérios para adaptação loco-regional, com autonomia técnica e administrativa dos CS, com contratualização externa, criação de uma hierarquia técnica, matriz organizacional assente em rede de equipas multiprofissionais, funcionalmente autónomas, contratualização interna e profissionalização da gestão), e cujo nível de implantação foi praticamente nulo, demonstrando a incompetência e falta de vontade política dos níveis central e regionais da Administração, surge esta proposta ministerial, que revoga o DL n.º 159/99, que ressuscita os postulados Taylorianos (centralismo e predomínio do político sobre o técnico) e legaliza a precarização do trabalho, a discricionaridade na gestão dos recursos humanos com a integral destruição das carreiras profissionais, e em particular da CARREIRA DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR.

Para que fique claro:

- um caminho é os centros de saúde serem dotados de recursos humanos, meios equipamentos e incentivos para darem a resposta que lhes compete à prestação de cuidados;

- um caminho é contratualizar, responsabilizar e premiar os melhores desempenhos;

- outro é manter o desinvestimento nas inovações organizacionais, manter ou agravar as carências existentes de médicos de família (um milhão de utentes sem MF, dados do Ministério da Saúde, Outubro de 2002) ou tentar resolve-las com medidas que degradam completamente a qualidade dos cuidados.

Por todas as questões expostas, a FNAM rejeita totalmente esta proposta de decreto-lei e considera que o seu conteúdo apresenta disposições ilegais e inconstitucionais.

Desde já, importa denunciar que o conteúdo deste projecto de decreto-lei se insere claramente nas disposições estabelecidas no art. 6.º da Lei n.º 23/98, que impõe o desencadeamento de um processo formal de negociação colectiva e não uma mera audição prévia.

Torna-se claro que o seu objectivo essencial conduz à privatização de parte significativa dos centros de saúde, e constitui uma medida complementar e articulada do projecto de privatização dos hospitais, de modo a que alguns grandes grupos financeiros possam garantir a exploração integrada dos vários níveis da prestação de cuidados de saúde.

A forma mais facilitadora da atracção desses grupos financeiros pela privatização dos serviços públicos de saúde é criar um quadro laboral desregulamentado e precário, com a consequente destruição das carreiras profissionais.

Este Ministério da Saúde, a concretizar as medidas referidas, consegue cometer a proeza de fazer recuar o nosso sistema de saúde ao final da década de 60, antes da reforma empreendida pelo Prof. Dr. Gonçalves Ferreira, então Secretário de Estado da saúde.

A FNAM, desde já transmite a sua firme determinação em recorrer aos orgãos competentes do nosso Estado democrático, de modo a que este projecto seja anulado.

Assim, torna-se necessário o regresso à reforma democrática do SNS,por uma verdadeira aposta na melhoria dos actuais CS, pela reorganização dos CS segundo o D.L. n.º 157/99, travando-se a actual política neoliberal, que visa transformar o direito à saúde em negócio da doença.

                                                                  A Comissão Executiva  da FNAM

Mário Jorge dos Santos Neves

Lisboa, 12.11.02