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Reforma dos Cuidados de Saúde Primários

POSIÇÃO DA FNAM

Apreciação ao documento ministerial “Linhas de Acção Prioritária para o Desenvolvimento dos CSP” (Versão de 15.06.05)

I. CONSIDERAÇÕES GERAIS

O documento intitulado “Linhas de Acção Prioritária para o Desenvolvimento dos Cuidados de Saúde Primários” (CSP), datado de 15 de Junho, resultante do trabalho efectuado pelo Grupo Técnico designado para o efeito (Resolução do CM de 7 de Abril), e prefaciado pelo Sr. Ministro da Saúde, com data de 3 de Julho, merece-nos os seguintes comentários gerais:

1 -  Oconteúdo global do documento possui múltiplos aspectos positivos, com aplicações práticas imediatas, suficiente flexibilidade de desenvolvimento, constituindo uma boa base de discussão para a formulação de soluções estruturadas e realistas a nível dos Cuidados Primários de Saúde.

2 - Louvamos a iniciativa de o colocar à discussão pública, o que deve significar que as suas contribuições, eventualmente aceites pelo Ministério da Saúde, terão de dar origem a posteriores projectos de decretos-lei, a sujeitar a negociação sindical. De acordo com a legislação em vigor, particularmente a Lei nº 23/98, impõe-se o desencadeamento de um processo formal de negociação colectiva com as organizações sindicais e não uma mera auscultação prévia.

3 - Estando em discussão pública este documento, não é minimamente aceitável que o Ministério da Saúde esteja a avançar com medidas e iniciativas práticas sobre matérias que constam deste documento, particularmente controversas e não consensuais.  Tais são os casos anunciados publicamente sobre a criação da USL do norte alentejano (Portalegre) e de 2 USL no distrito de Castelo Branco. Medidas essas, que até contrariam as orientações contidas no próprio documento em discussão!

4-A metodologia adoptada em torno do documento não pode ser subvertida por medidas de antecipação ministerial, tal implicando que o Ministério da Saúde se abstenha de quaisquer iniciativas deste tipo, até à conclusão do processo negocial com os parceiros sociais.

5-Entendemos que o cronograma apresentado tem de ser revisto, dado que possui uma grande concentração de datas no último semestre de 2005, colocando questões de difícil operacionalização das medidas previstas.

6- É fundamental ter em conta que as realidades nas zonas rurais e urbanas são diferentes, logo é imperioso que em relação a todas as medidas seja avaliado o seu impacto nas zonas rurais (rural proffing).

 

II. APRECIAÇÃO DO DOC. NA ESPECIALIDADE

Como nosso contributo, salientamos os seguintes aspectos da nossa apreciação ao documento na especialidade:

1- Reconfiguração e Autonomia dos Centros de Saúde

1.1- A referência vaga à "autonomia gestionária", conceito vago e impreciso, coloca dúvidas de muito difícil esclarecimento.

Quais as razões que levaram a colocar esta formulação em vez de autonomia administrativa e financeira, como propunha o Documento do Grupo Técnico Alargado na sua última versão de 20.06.05?

Ninguém gere nada sem poder tomar decisões a nível financeiro. E sem autonomia financeira existirá um qualquer tipo de "automia gestionária" que nunca se traduzirá por uma gestão efectivamente autónoma e responsabilizadora.

Nesse sentido, tem de ser consagrada uma clara autonomia administrativa e financeira. A autonomia seria viabilizada pela personalidade jurídica. Na prática, as competências de gestão administrativa e financeira das "sub-regiões" seriam descentralizadas para o nível local.

Contudo, importa ter ainda em conta os seguintes princípios:

Ÿ Evitar que os CS com autonomia se transformem num “super CS” passando os CS na prática à categoria de meras “extensões” desse “super CS”;

Ÿ Os “super CS” não podem ser mini ARS ou mini SRS, o que significaria multiplicar os actuais dispositivos burocráticos e aumentar substancialmente os custos;

Ÿ Deve-se eliminar os níveis de “bloqueio”, leia-se as SRS;

Ÿ Alguns serviços das SRS devem ser aproveitados para apoiar os CS e alguns evoluírem para agências de contratualização.

Ÿ A gestão descentralizada e participada requer o desenvolvimento de instâncias e de mecanismos de responsabilização e de prestação de contas. Isto começa-se a fazer criando as “agências de contratualização”. Logo,alguns dos recursos (pessoal, instalações e equipamentos) das “sub-regiões” deveriam ser reaproveitados nas novas agências de contratualização (cerca de 10 a 12 para o continente).

1.2-Na sub-área da “reconfiguração dos CS – Linhas de Orientação”, nomeadamente na introdução refere-se os princípios da desejável “reconfiguração dos CS”. Depois, no ponto C, volta a salientar-se a necessidade de se “acautelar a diversidade de situações no país”.

Contudo, do nosso ponto de vista, devia ser dada maior ênfase ao princípio fulcral da flexibilidade organizativa e de gestão. Esta transformação consiste em substituir a lógica piramidal da organização “vertical” e normativista, pela organização em “rede de equipas”, seguindo um modelo dinâmico e aberto, de geometrias variáveis, consoante as necessidades adaptativas da organização para o cumprimento da sua missão.

O conceito de “agrupamento” de CS não está claro. Relembramos que foi um dos aspectos que mais contribuiu para que o DL nº 157/99, de 10 de Maio não fosse aplicado.

Será que se quer cair, mais uma vez, na tentação de tudo resolver com soluções organizativas “tipo” único, vindas de “cima”, replicando o modelo vigente das Sub-Regiões de Saúde?

1.3- Na medida nº 1 do ponto 2.2, não entendemos o significado da sua redacção. O que são " prémios de eficiência "?

Na mesma medida, o que significam " desvios positivos "?

É necessário definir e explicitar conceitos com rigor, indicadores e critérios, para medir eficácia, eficiência, efectividade, qualidade, desvios positivos, etc., de modo a todos sabermos do que se trata.

2 – IMPLEMENTAÇÃO DE UNIDADES DE SAÚDE FAMILIAR

2.1- No nº 1 do ponto 2.1, existe uma definição que se refere  ao " sistema retributivo misto" que está em clara contradição com o nº 6 do mesmo ponto 2.1.

No nº 6, a definição de sistema retributivo está afunilada exclusivamente na eficiência. Qual das definições é válida?

Consideramos que deve ser adoptada a definição contida no nº 1 do ponto 2.1, dado que contempla várias dimensões essenciais como a igualdade de acesso, o desempenho quanto á eficácia e eficiência, e a qualidade do sistema.

2.2 - A abertura de USF à iniciativa dos diversos sectores, deve estar condicionado por quotas máximas definidas por Região, conferindo-lhes um regimeexperimental a ser monitorizado e avaliado.

2.3- Em relação à ponderação das listas de utentes salienta-se a necessidade de considerar múltiplos factores, como os consignados no DL nº157/99 e a sua adequação à carga e penosidade de trabalho.

2.4 - Quanto à reestruturação dos serviços de urgência e afins, é necessário considerar as especificidades próprias da realidade urbana e rural, nomeadamente em termos de noção de “urgência” e “emergência”.

3- REESTRUTURAÇÃO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE PÚBLICA

3.1- O ponto 3.1, diz respeito á "reorganização dos serviços de saúde pública a nível local". Não entendemos como é possível este ponto ser omisso quanto á função de Autoridade de Saúde.

Quem vai desempenhar estas funções? Estão previstas medidas para retirar estas funções aos médicos de saúde pública?

A extrema importância desta matéria implica uma clara explicação.

3.2- A alínea F) deste ponto 3.1 possui uma redacção cujo significado não é possível vislumbrar. O que é entendido por "idealmente, a organização dos SSPL deverá acompanhar os demais processos de reconfiguração dos centros de saúde, nomeadamente a implementação das USF"?

3.3- A redacção da medida nº 2 do ponto 3.2, significa que a legislação da saúde pública vai ser revista?

Independentemente das negociações sindicais que na devida altura terão de ser efectuadas, consideramos, desde já, que deve ser elaborado um código da autoridade de saúde que proceda á compilação e sistematização de toda a legislação sobre estas funções que se encontra actualmente muito dispersa.

4- outras dimensões da intervenção na comunidade

4.1- O ponto 4.1, relativo aos cuidados na comunidade, não permite vislumbrar onde fica, no concreto, situada a intervenção na comunidade.

A intervenção na comunidade a este nível, constitui um ponto de encontro  da  acção dos  vários actores.

Nesse sentido, este ponto é omisso quanto ao papel a desempenhar pelos outros actores/entidades que não estão dependentes do Ministério da Saúde como são os casos das Autarquias, as Misericórdias e as IPSSs.

Estamos perante uma intervenção que é eminentemente intersectorial.

Consideramos que este ponto deve ser integralmente reformulado, tornando-o mais explícito e fundamentado, tendo em conta a importância estratégica deste tipo de intervenção.

5-IMPLEMENTAÇÃO DE UNIDADES LOCAIS DE SAÚDE

5.1- Esta área, relativa á "implementação de Unidades Locais de Saúde" (ULS), não devia estar contemplado neste documento com o desenvolvimento conceptual que lhe foi dado.

Como já dissemos ao Sr. Ministro da Saúde, Prof. Correia de Campos, em declaração conjunta com a APMCG e SIM (“CSP uma Prioridade?”), datada de 19 de Julho de 2005, não somos contra a criação de Unidades Locais de Saúde. Só que estas, tal como recomenda o Sr. Ministro (gestão integrada de hospitais e CS) , “carecem de algum esforço conceptual”.

A constituição de uma ULS significa uma agregação funcional “em rede” de níveis diferentes de prestação de cuidados e um instrumento de articulação e complementaridade desses cuidados, onde a essência seja a melhoria substancial da circulação dos doentes entre os diferentes níveis de cuidados.

Estas ULS, que apressadamente estão a ser lançadas, parecem mais uma reedição de novas Sub-Regiões de Saúde, com a enorme desvantagem de poderem constituir um processo de anexação dos CSP pelos hospitais, atendendo à forma como estão a ser criadas.

5.2- A medida nº 3 do ponto 5.1, estabelece "possibilidade de ,em alguns casos, as unidades de CSP funcionarem como « compradores» de cuidados aos hospitais..."

Este é um princípio nuclear da competição gerida, que serviu de base á política de criação dos "Pre-Paid Group Practise", antecedentes directos das HMOs americanas. Este modelo foi, no princípio da década de 1980, importado por Margaret Thatcher para a Grã-Bretanha e deu origem aos "fundholders", grupos de médicos clínicos gerais, que compravam os cuidados de saúde a prestar aos utentes das suas listas aos vários hospitais.

Há cerca de 2 anos, a nova legislação britânica sobre a saúde determinou a extinção dos "fundholders", tendo parte deles passado a empresas privadas e a maioria foi adquirida por grandes consórcios privados, alguns dos quais são seguradoras e empresas imobiliárias.

Admitimos que esta formulação possa não ter sido aqui colocada com esse objectivo expresso, mas também é absolutamente verdade, e os factos relatados em múltiplas fontes bibliográficas assim o demonstram, que estamos perante o referido princípio da competição gerida com os resultados desastrosos que se conhecem.

Aliás, esta medida nº 3 considera ainda que a compra de cuidados aos hospitais visa "...satisfazer de forma adequada e em tempo útil, as necessidades de saúde da população a seu cargo, através de mecanismos de concorrência".

Trata-se de uma redacção que nos volta a colocar sérias interrogações.

Não entendemos este conceito de concorrência no seio de uma ULS.

A lógica da USL é, sem dúvida, na base de uma estreita articulação entre os vários níveis de cuidados, estando bem delimitada nas funções e na sua intervenção, dispensando a criação de figuras de compradores e vendedores, desnecessária e sem fundamento. Os objectivos das ULS têm de ser definidos em função das necessidades de saúde da população abrangida e não de concorrências absurdas no seu seio.

5.3- A medida nº 4 do ponto 5.1, estabelece a criação de uma «carteira» de especialistas hospitalares. Que significa esta «carteira»? O que é que se considera como «carteira»?

5.4- A medida nº 7 do ponto 5.1 , visa "aplicar de forma efectiva o princípio do prescritor/pagador, abolindo a prática da transferência injustificada de custos na administração pública".

Trata-se de mais uma redacção vaga e sem um conteúdo esclarecedor. Estamos perante uma formulação que insere a definição dos chamados "orçamentos- clínicos"  ou pretende proceder, tão somente, à separação dos custos relativos aos cuidados prestados em cada unidade de saúde?

A redacção desta medida tem de ser integralmente clarificada, de modo a não existirem dúvidas quanto aos seus reais objectivos e a não existir formulações tão ambíguas que possibilitem todas as interpretações ao sabor das conveniências de cada momento.

5.5-  Na medida nº 8 do ponto 5.1,  são admitidas experiências-piloto na gestão e prestação de cuidados por parte das autarquias.

Embora seja importante um maior envolvimento das Autarquias em intervenções de parceria em vários aspectos da saúde, consideramos totalmente desajustado o seu envolvimento directo na prestação dos cuidados de saúde, tendo em conta que não existe, a nível do nosso país, qualquer tradição e experiência das autarquias neste área, nem lhes estão atribuídas quaisquer competências e funções legais a este nível.

Uma medida pertinente, em contraposição a essa formulação da citada medida, seria, em nossa opinião, a existência de um representante da autarquia conforme está previsto na própria legislação.

6- ENQUADRAMENTO E DESENVOLVIMENTO DOS RECURSOS HUMANOS

6.1 - Concordando com a generalidade das medidas propostas, tanto no imediato, como a curto prazo, para a implementação de uma política de desenvolvimento de recursos humanos. Contudo, importa salientar e repetir até à exaustão que não haverá qualquer tipo de garantias de sustentabilidade de qualquer modelo organizativo de sucesso enquanto não existir uma estratégia adequada à resolução da carência de jovens médicos (e não de médios de família) na carreira de MGF.

Por sua vez, nesta sub-área, as propostas parecem remeter para segundo plano problemas actuais como:

-Homogeneidade etária dos MF (75% dos MF têm mais de 48 anos);

-Carência de jovens médicos especialistas em MGF;

-A MGF continua a ser uma especialidade pouco atraente para a grande maioria dos licenciados em medicina;

-A carreira de MGF continua sem qualquer tipo incentivos para os jovens especialistas.

6.2- No ponto nº9, das medidas a curto prazo, será necessário ter em conta que existem quadro/mapas de CS completamente desactualizados, por ex. em relação a vags para “outros profissionais de saúde”.

6.3- Sobre a “Formação Contínua dos Profissionais”, temos a acrescentar que além das medidas propostas é necessário abordar a questão do financiamento da formação. Para nós, esse financiamento deve ter obrigatoriamente origem independente dos interesses económicos do mercado da saúde, nomeadamente do medicamento.

6.4 -A medida nº 4 do ponto 6.4 , define a criação de "... instrumentos legais que permitam aos CS gerar receitas próprias com a sua actividade de saúde ocupacional dirigida para o exterior..." .

Trata-se de uma disposição que consagra, claramente, a venda de serviços a diversas entidades alheias ás estruturas do SNS.

Desde logo, coloca-se a questão de saber como os Centros de Saúde poderão resolver  a sua adequada dotação em médicos do trabalho para cumprirem legalmente este tipo de actividade, na medida em que existe um marcado défice do número disponível destes médicos e a não existência de carreira de medicina do trabalho no SNS.

E, subsiste ainda a questão de saber que enquadramento legal actual permite que os serviços públicos de saúde, mantendo-se como tal, possam fazer contratos com entidades e empresas privadas para vender determinadas prestações de serviços.

7- ENQUADRAMENTO E DESENVOLVIMENTO DO SISTEMA DE INFORMAÇÃO

7.1- Concordamos totalmente de que o sucesso da reforma dos CSP será determinado pela adequação dos sistemas de informação.

7.2- Na generalidade concordamos com as medidas propostas.

7.3- Sendo público, o próprio documento faz afirmações nesse sentido, que largos milhões de euros gastos em hardware e software nos últimos anos estão em franca contradição com o atraso que se verifica na instalação de sistemas de informação a nível local e no seu funcionamento. Não percebemos porque é que não se pede uma auditoria às aquisições de equipamentos informáticos e seu nível de utilização efectiva e se tornam públicos os resultados?

7.4 - Pouco ou nada se diz sobre a ligação em rede com os hospitais e sobre telemedicina , por ex. no mínimo, nos centros de saúde que têm telemedicina que não está a funcionar pô –la a funcionar o mais rapidamente possível.

8- UNIDADE DE MISSÃO E ESTRUTURA DE PROJECTO

8.1- A previsão da criação da Unidade de Missão e das suas competências, pode constituir uma medida extremamente positiva na dinamização do processo desta reforma.

No entanto, entendemos que, por si só, a sua criação não constitui nenhuma garantia de êxito. Torna-se indispensável que a sua composição tenha por base um conjunto altamente qualificado de elementos com profundos conhecimentos das várias realidades existentes nos CSP e que as metodologias de intervenção por ela adoptadas tenham como principais preocupações a audição aberta dos profissionais e restantes agentes,  a capacidade de motivação dos profissionais capazes de gerarem a mudança positiva e a capacidade de definir soluções concretas para as situações concretas.

Se em vez de uma intervenção deste tipo se enveredar, novamente, por acções e medidas inconsequentes, sistemático adiamento e incumprimento dos prazos e objectivos, e comportamentos autoritários e auto-suficientes,  os resultados práticos conduzirão a um completo fracasso.

III. AS PROPOSTAS DA FNAM

A FNAM, tendo como principal missão representar e defender os seus sócios nas suas relações sócio-laborais com a entidade contratuante, não tem deixado também de ter uma intervenção reflectida e fundamentada no debate das questões mais críticas da política de saúde. Nunca entendemos o sindicalismo como prática redutora, virada apenas para o reivindicativo, mas também, como espaço privilegiado para o confronto de ideias, busca de soluções e propostas, fonte de enriquecimento crítico e criativo dos médicos.

Nesse sentido, a FNAM tem tentado contribuir com propostas objectivas e globais, nomeadamente com as seguintes publicações:

-Declaração de Princípios, “Recentrar o Sistema de Saúde nos CSP” (Abril de 1996);

-Caderno Reivindicativo, Março de 2000, “Pelo Primado da Medicina Geral e Familiar”;

-Caderno Reivindicativo, Março de 2001, “A Reforma dos CS que não Avança. SNS XXI Congelado”;

Visto que as publicações citadas se encontram totalmente actuais e na generalidade se encontram contempladas no documento em análise, não queremos terminar estes nossos comentários sem abordar uma questão fundamental que é do nosso ponto de vista a “gestão da mudança” e a outra “o que não deverá acontecer no processo de reforma dos CSP”.

1- Gestão da Mudança

É comuns as organizações fracassarem no momento de implementarem a estratégia e alinharem a organização. Muitas das vezes, deve-se ao facto de não terem em conta que a implementação estratégica possui regras e factores que conduzem ao êxito.

O exemplo de sucesso Canadiano. O Conselho do Tesouro do Canadá apresentou em 2003 um “Plano de Mudança da Cultura de Gestão” que se divide em cinco fases:

1.1. Compreensão : antes de tentar mudar, é necessário determinar o que se quer mudar, escolher o modelo mais adequado, avaliar as condições de base da cultura predominante e estudar as tentativas de mudança que houve anteriormente;

1.2. Visão e plano estratégico : sua construção altamente participada;

1.3. Implementação do plano , que deverá ser acompanhado por boas técnicas de comunicação, assim como pelo desenvolvimento da capacidade dos profissionais;

1.4. Transição: altura ideal para deixar de lado antigos comportamentos e fazer face à resistência que possa ocorrer;

1.5.Acompenhamento: é necessário acompanhar, avaliar e medir os progressos, e corrigir.

2- O que não deverá acontecer no processo de reforma dos CSP

2.1. Um discurso desmobilizador por parte dos governantes em relação aos serviços prestados nos CS e aos seus profissionais, uma vez que apenas tem como consequências a perda de apoio de um dos principais grupos no processo da mudança – os profissionais da saúde, no seu todo.

2.2. A cópia, ou a simples importação de modelos e soluções de outros países, por muito bem sucedidas que tenham sido, porque essa transferência quase nunca é igualmente bem sucedida e acaba por se traduzir num desperdício de recursos.

2.3. A crença de que a gestão empresarial privada e as suas práticas são a melhor solução para a gestão dos CS. No sector público da saúde, nomeadamente nos CSP, a gestão está vinculada a valores diferentes, não existe o mercado ou quando supostamente existe é fictício (mercado interno e as suas contratualizações).

2.4. Utilizar os cargos de gestão intermédia para satisfazer uma clientela partidária. Mina a confiança dos profissionais, dos utentes e contribui para o insucesso da reforma.

2.5. A continuação de ausência de uma verdadeira política de desenvolvimento de recursos humanos nos CSP, integrada com a estratégia global da mudança. O mais básico de todos os erros, uma vez que, na era do conhecimento, os activos intangíveis são a principal fonte de riqueza das organizações (CS).

2.7. A continuação de ausência de uma política de desenvolvimento do Sistema de Informação nos CS.

2.8. A inexistência de uma lógica de prestação de contas (“accountability”) por parte de todas as estruturas gestores, começando no Ministério, ARS, SRS e nos próprios CS, e a manutenção da lógica de opacidade defensiva que persiste e resiste à informática e ao mundo “virtual”.

2.9. Pretender reformar os CSP sem desenvolver parcerias necessárias, sem criar estruturas flexíveis que levem o processo de mudança aos locais de trabalho (CS/USF).

Para terminar, salientamos que estamos dispostos a desenvolver todos os esforços para que não seja perdida mais esta oportunidade.

Esperamos que o Ministério da Saúde saiba compreender que a importância e a delicadeza do actual momento neste sector implica uma gestão altamente participada na condução do processo da reforma dos CSP.

 

 

Lisboa, 14/9/2005 Comissão Nacional de MGF da FNAM e

Comissão Executiva da FNAM

 
 

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Revista dos Médicos - Jan-Set/03
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